Кардиология №6 / 2014
Клапансберегающие операции при расслоении аорты А типа с аортальной недостаточностью
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, 119991, Москва, Абрикосовский пер, 2
В статье описан клинический опыт хирургического лечения аортальной недостаточности при расслоении аорты А типа с использованием техники клапансберегающих операций. Представлены результаты лечения.
Расслоение аорты — одно из самых опасных для жизни заболевание сердечно-сосудистой системы. В большинстве случаев эта патология связана с генетическими нарушениями, которые включают синдром Марфана, синдром Loeys—Dietz, синдром Тернера, синдром Элерса—Данло, и другими заболеваниями соединительной ткани. Чаще расслоение заканчивается разрывом аорты и достигает до 80% смертности у пациентов до поступления в стационар [1, 2]. В мире расслоение аорты встречается от 0,5 до 2,95 случаев на 100 тыс. населения в год, а в США — от 0,2 до 0,8 на 100 тыс. человек в год, точнее, 2000 новых случаев в год. В России эта показатель достигает 5—10 случаев на 100 000 населения в год, и в 75% случаев из них поражается восходящая аорта. При остром проксимальном расслоении аорты в течение 1-й недели погибают 80—94% пациентов, а за первые 48 ч смертность достигает 1% в час. У переживших острый период 5-летняя выживаемость составляет всего 10—15%.
Частота случаев недостаточности аортального клапана (АК) при расслоении аорты А типа составляет 44% [3].
При хирургическом лечении расслоений и расслаивающих аневризм А типа с аортальной недостаточностью (АН) наиболее часто выполняют протезирование АК и восходящего отдела аорты (ВОА) клапансодержащим кондуитом по методикам Бенталла—ДеБоно, Каброля и Качокаса [4, 5]. В случаях сохранности клапанных структур возможно выполнение клапансберегающих операций одномоментно с реконструкцией ВОА, которые имеют ряд преимуществ перед протезированием клапана [6]. В настоящее время активно развиваются и чаще стали выполняться клапансберегающие операции именно при расслоении аорты.
Качество жизни после клапансберегающих операций выше, чем после протезирования АК и ВОА; ввиду отказа от пожизненного приема антикоагулянтов с уменьшением риска развития тромбоэмболических осложнений и проведения антибиотикопрофилактики при каждой инвазивной процедуре. При расслоении аорты I типа по классификации DeBakey остается расслоение нисходящего отдела аорты и риск ее разрыва, а антикоагулянты увеличивают риск смерти от разрыва и кровотечения. Кроме того, при проксимальном расслоении пациентам требуется этапное хирургическое лечение, но ввиду постоянного приема пероральных антикоагулянтов усложняется проведение последующих этапов.
В данной работе представлен опыт выполнения клапансберегающих операций у пациентов с расслоениями А типа, сопровождающимися АН.
Материал и методы
С 2006 по 2012 г. в отделении кардиохирургии №1 (хирургии аорты и ее ветвей) РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского оперированы 126 пациентов с расслоением аорты А типа и АН II—IV степени, из них 55 пациентам (1-я группа) выполнены пластика АК и протезирование ВОА, 71 больному (2-я группа) — операция Бенталла—Де Боно. Возраст пациентов составил от 31 до 72 лет. У всех выявлена дисплазия соединительной ткани, из них у 10 был гистологически подтвержден синдром Марфана, у 8 — синдром Эрдгейма. Расслоение сопровождалось левожелудочковой недостаточностью в 25,5% случаев, неврологическая симптоматика наблюдалась в 30,9%. У 14 (25,5%) пациентов процесс носил острый характер, у 7 (12,7%) — подострый характер, и у 34 (61,8%) — хронический. У всех больных АК анатомически был трехстворчатым. В 21,8% случаев выявлено аневризматическое расширение ВОА до 45 мм (в этом случае показанием к операции служат острая стадия и расслоение аорты), у остальных имелась аневризма размером от 50 до 77 мм. В 78,2% случаев отмечалось расширение дуги аорты и в 32,7% — расширение нисходящей аорты. Артериальная гипертензия наблюдалась у 90,9% пациентов (см. таблицу). Всем больным проводили клиническое обследование, включающее стандартные анализы крови, электрокардиографию, рентгеноскопию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование, мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием. Коронарографию (КГ) выполняли при наличии симптомов ишемической болезни сердца и при отсутствии таковых у пациентов старше 50 лет.
Объем хирургического лечения включал следующие методы:
- в 43 (78,2%) случаях выполнена техника, направленная на фиксацию расслоенных комиссур и коррекцию синотубулярного соединения. При этой операции отдельными швами сначала восстанавливали АК путем фиксации отслоенных комиссур, затем, выбирая соответствующий диаметр протеза аорты, формировали анастомоз на уровне синотубулярного гребня, укрепляя его по типу аннулопл...
