Урология №4 / 2015
Классическому радикальному экстрауретральному способу аденомэктомии – более 30 лет
1Главный военный клинический госпиталь им. Н. Н. Бурденко (нач. – проф. Е. В. Крюков); Медицинский учебно-научный клинический центр им. П. В. Мандрыки (нач. – д.м.н. П. В. Крайнюков); 2 Кафедра урологии Курского государственного медицинского университета
Внедрению в клиническую практику чреспузырной экстрауретральной аденомэктомии (ЭУА) предшествовало клинико-морфологическое исследование предстательной железы, предстательного отдела мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, верхних мочевых путей и функционального состояния почек. Установлено, что при любых объемах аденоматозных образований в предстательной железе передняя полуокружность предстательного отдела уретры остается сохранной, изменяется только ее задняя полуокружность и только в проксимальной ее части. Передняя полуокружность сращена с передней комиссурой простаты, не имеющей аденоматозных образований. Экстрауретральный способ позволяет выполнять аденомэктомию при любых размерах аденоматозных образований (фрагментарно) с сохранением предстательного отдела уретры, сосудистого уретрального сплетения и при необходимости проводить коррекцию пузырно-уретрального сегмента без кровопотери. Самостоятельное свободное мочеиспускание восстанавливается на 10–12-е сутки после заживления надлобковой операционной раны и удаления дренажной трубки. С момента внедрения в клиническую практику экстрауретральной аденомэктомии только в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко и 2-й ЦВКГ им. П. В. Мандрыки выполнено более 3000 радикальных аденомэктомий при различных стадиях заболевания у лиц с сопутствующими и конкурирующими заболеваниями.
Введение. С. П. Федоров (1909) [1] на 8-м съезде российских хирургов поделился техникой чреспузырной аденомэктомии и положительными результатами операции. За рубежом широко пропагандировали чреспузырную аденомэктомию Е. Fuller (1895) [2], P. Frejer (1912) [3].
Исторически надлобковая чреспузырная аденомэктомия получила название по Федорову–Фрейеру. За рубежом чреспузырная аденомэктомия признана как операция Fuller–Freyer. Аденомэктомия по Федорову–Фрейеру, несмотря на множество других предложенных методов лечения, относится к основным и наиболее радикальным методам лечения аденомы предстательной железы (АПЖ) [4–7] «Открытая» чреспузырная аденомэктомия на протяжении более чем столетней истории многократно усовершенствовалась, было предложено много способов гемостаза после аденомэктомии. Однако техника оперативного вмешательства остается прежней.
При операции Федорова–Фрейера, Fuller–Freyer аденоматозные ткани удаляются вместе с пузырно-уретральным сегментом и предстательным отделом уретры одним блоком. Уретра ниже аденомы отсекается. Образуется так называемый предпузырь, его объем соответствует массе удаленных тканей простаты. В стенке мочевого пузыря образуется дефект диаметром от 3 до 12 см, а обрезанный край мочевого пузыря является краем его ложа. При этом открываются 3 зоны сосудов: 1) капсулярное сплетение, состоящее из многочисленных сосудов – передних и задних ветвей а. prostatica; 2) сосудистое сплетение, окружающее уретру, наиболее развитое на высоте семенного бугорка и шейки мочевого пузыря; 3) сосудистая зона между двумя сплетениями, образующаяся из сосудов, идущих радиально от капсулы к уретре. Артерии, снабжающие кровью предстательную железу (нижние пузырные, средние геморроидальные и предстательная артерия), широко анастомозируют в области простаты. Поэтому повреждение при аденомэктомии хотя бы одной из указанных артерий сопровождается обильным кровотечением (более 0,5–1,0 л).
Этот способ чреспузырной аденомэктомии рекламируется в зарубежных изданиях [10–17]. Тяжелый послеоперационный период, высокая частота осложнений (до 27,3%) и летальных исходов (до 6,8%) [18] вынуждают врачей искать пути улучшения результатов оперативного вмешательства.
У пациентов с большим объемом предстательной железы методом выбора радикального оперативного вмешательства остается только чреспузырный и лучший из них – экстрауретральный как минимально травматичный с минимальным риском послеоперационных осложнений. Поскольку АПЖ – заболевание того жизненного периода мужчин, в котором с каждым годом прогрессивно увеличивается отягощенность сопутствующими заболеваниями, решение вопроса о радикальной методике оперативного лечения больных АПЖ при объеме простаты более 100 см3 выполнимо только для ЭУА.
Материалы и методы. Техника ЭУА подробно отрабатывалась в анатомическом корпусе ГКВГ им. Н. Н. Бурденко с участием патологоанатомов и морфологов на комплексах тканей, включавших мочевой пузырь, предстательную железу, нижнюю часть мочеточников, семявыносящие протоки, семенные пузырьки, переднюю стенку прямой кишки, паравезикальные и параректальные мягкие ткани. Патоморфологические исследования комплексов тканей, выделенных патологоанатомами на 32 трупах людей, имевших АПЖ, но умерших от других заболеваний. Проанализированы результаты клинико-лабораторных, рентгенологических и радиоизотопных исследований анатомо-функционального состояния почек, верхних мочевых путей и мочевого пузыря 1133 больных АПЖ, из которых 923 больным проведено радикальное хирургическое лечение и 178 – паллиативное лечение (цистостомия). Средний возраст больных составил 67,4 (55–92) г...
