Классификация UPOINT: особенности и преимущества

19.07.2019
9

Терапия хронического простатита (ХП) или простатического болевого синдрома (ПБС) представляет собой сложную задачу. Во многих случаях вызывает сомнение даже правомочность диагноза, не говоря уже об этиопатогенезе и выборе препаратов. Об особенностях диагностики и лечения данной группы заболеваний нам рассказал Евгений Семенович Шпиленя, д.м.н., профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург.

– Евгений Семенович, как вы считаете, остается ли актуальной используемая ныне классификация хронического простатита?

– Сегодня в арсенале уролога две классификации: МКБ-10 и Классификация Американского института здоровья NIH. В них достаточно четко сформулировано понятие «хронический бактериальный простатит», который встречается максимум у 10%пациентов. А большинство случаев (около 90%) по определению любой из этих классификаций оказываются в категории (N41.9) – «Воспалительная болезнь предстательной железы неуточненная» или «Синдром хронической тазовой боли (СХТБ)/хронический небактериальный простатит». Это ни в коей мере не отражает патогенез заболевания, а соответственно, не позволяет выстроить алгоритм лечения. Сегодня назрела необходимость разработки новой классификации, в которой нашел бы отражение этиопатогенетический фактор.

– Какие инфекционные агенты могут быть причиной ХП?

– Как я уже говорил, убедительное доказательство инфекционной природы хронического простатита имеется лишь у 10% пациентов, и приоритет отдается энтеробактериям. Однако в последние годы и эта концепция оспаривается. Все больше внимания уделяется атипичным микроорганизмам. Так, в многочисленных исследованиях, проведенных под руководством профессора М.И. Когана выявлено, что доля энтеробактерий составляет не более 10%. Почти в 95% случаев из секрета предстательной железы (СПЖ) выделяется бактериальная микст-инфекция с доминированием неклостридиальных анаэробных бактерий. Целым рядом зарубежных исследований подтверждается тот факт, что СПЖ здоровых мужчин содержит широкий паттерн микроорганизмов с доминированием Streptococcus, Corynebacterium, Fine-goldia, Veilleonella, Prevotella, Staphylococcus, Anaerococcus, Peptoniphilus. Рутинные микробиологические возможности весьма ограничены. По мнению самих микробиологов, суммарная эффективность современной лабораторной диагностики составляет меньше 50%. По сути это оправдывает назначение антибиотиков широкого спектра при подозрении на хронический простатит. Такое очень часто и необоснованно случается в реальной практике. Противоречий в диагностике и понимании патогенеза заболевания очень много. Пришло время пересмотреть диагностические алгоритмы поиска инфекционных агентов.

– В чем заключается новый принцип классификации UPOINT?

– Классификация осуществляется согласно шести клинически определенным областям (доменам): мочевой домен, психосоциальный, органоспецифический, инфекционный, неврологический, болевой. Недавно в дополнение к ним была предложена еще категория сексуальной функции (UPOINTS). По мнению авторов, она усиливает корреляцию с тяжестью совокупности симптомов. Но эта позиция поддерживается не всеми экспертами.

Фенотипирование по системе UPOINT для выбора подходящих методов лечения может быть использовано в качестве ориентира для терапии. Но предваряет лечение комплексный подход для определения фенотипов пациента и выявления взаимосвязи между мочеполовой и другими системами. Для этого рекомендован мультидисциплинарный подход (MAPP (Multidisciplinary Approach to the Study of Chronic Pelvic Pain) Network Study). Каждый домен предполагает специфичную прицельную (targeted) терапию. При этом необходимо понимать, что неоднократно проведенные работы по валидированности классификации UPOINT показывают, что все домены будут представлены при ПБС в той или иной степени. Это исключает успех монотерапии. Но и мультимодальное лечение должно основываться на фенотипировании. ХП/СХТБ имеют многофакторную патофизиологию. Пациентов необходимо фенотипировать с использованием классификации UPOINT, а затем уже подбирать мультимодальную терапию в зависимости от присутствия или преобладания того или иного домена. Лечению с помощью UPOINT сейчас посвящено много работ, в которых приводятся многообещающие результаты по эффективности лечения, достигающие 75% и более.

– Как изменяет этот принцип классификации диагностику и лечение ХП?

– Выбор способов лечения ПБС и ХП огромен. Можно назвать минимум 15 групп препаратов для терапии этой патологии, определенных отечественными и зарубежными рекомендациями, не говоря о большом количестве физиотерапевтических и других методов. Нередко уролог ориентируется на интуицию и сугубо личные представления об эффективном лечении. Это порождает подчас лишенные смысла назначения, в лучшем случае не эффективные, в худшем – вредные для здоровья пациента. Лечение и обследование в соответствии с UPOINT позволит приблизиться к стандартизации назначений. Обследование пациента по данной классификации предполагает участие специалистов разного профиля, что не всегда легко реализовать в условиях поликлиники. Идеальной моделью являются медцентры боли, которых пока чрезвычайно мало. Поэтому на практике урологу приходится брать на себя функции специалиста, по крайней мере, по четырем доменам (мочевой, болевой, органоспецифичный, инфекционный). Это не совсем верно, но таковы реалии.

– Для всех ли видов ХП существует лечение с доказанной эффективностью?

– На этот вопрос очень легко ответить. Не существует ни для каких видов хронического простатита, кроме убедительно доказанных бактериальных. В 90% случаев диапазон медицинских мероприятий, во-первых, многочислен, а во-вторых, спорен. Для примера можно сослаться на недавний анализ, представленный Franco JVA с соавторами на основании 38 исследований, включающих более 3 тыс. участников и сравнивающих немедикаментозные методы лечения мужчин с СХТБ/ХП (акупунктура, массаж простаты, ударно-волновая терапия (УВТ) и пр.)1. Убедительно эффективность ни одного метода не может считаться доказанной, кроме УВТ со скромным преимуществом. Главная задача классификации пациентов с урологической тазовой болью – помочь понять этиологию и разработать адекватную тактику лечения.

– Применимы ли в лечении ХП на основе классификации UPOINT препараты и какие?

– Если мы говорим о такой патологии, как ХП или ПБС, то, безусловно, эффективным может быть только мультимодальная терапия, основанная на фенотипировании пациента по классификации UPOINT. Для домена мочевой системы применимы альфа-блокаторы, для болевого – НПВС, для инфекционного – антибиотики и т.д. Необходимо внимательно оценивать данные многочисленной литературы, посвященной лечению этих заболеваний, выбирая интересные с доказательных позиций инновации.

Мне представляется очень удачным направлением биорегулирующая терапия. Сегодня в нашем распоряжении есть активное вещество Витапрост. Это эндогенная субстанция – комплекс водорастворимых биологически активных пептидов, выделенных из предстательной железы быков, достигших половой зрелости. Препарат обладает хорошо изученным иммуностимулирующим и иммуномодулирующим воздействием. Очень важно, что он может значимо влиять на улучшение микроциркуляции, а это, в свою очередь, снижает симптомы воспаления и болевой синдром, улучшает половую функцию. На фоне снижения ишемии восстанавливается и повышается активность секреторного эпителия желез простаты, исчезает застой, восстанавливаются свойства секрета. Учитывая его бактерицидные качества, можно говорить об антибактериальном действии. Препарат Витапрост, будучи по сути мультимодально направленным, воздействует на большую часть доменов классификации UPOINT и может применяться в комбинированной терапии.

_________________
1 Franco JV, Turk T, Jung JH, et al. Non-pharmacological interventions for treating chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2018; 1:CD012551.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь