Климактерий и заместительная гормональная терапия у женщин с ожирением

У 60 % женщин после менопаузы происходит быстрая прибавка веса, а у многих развивается ожирение, что значительно повышает риск ИБС, сахарного диабета, других заболеваний и снижает качество и продолжительность жизни. В основе патогенеза ожирения у женщин в климактерическом периоде лежит возрастной дефицит эстрогенов, который удается компенсировать путем заместительной терапии половыми гормонами. Для заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у женщин с ожирением наиболее предпочтительны трансдермальные формы эстрогенов, а в качестве прогестагенового компонента как в краткосрочном, так и в долгосрочном режимах следует применять натуральный микронизированный прогестерон.

Введение

По последним оценкам ВОЗ, более миллиарда человек на планете имеют избыточный вес или ожирение. В промышленно развитых странах проблема ожирения стала серьезным аспектом общественного здоровья всех слоев населения независимо от их социальной и профессиональной принадлежности, возраста, места проживания и пола.

В странах Западной Европы от 10 до 20 % мужчин и от 20 до 25 % женщин имеют избыточный вес или ожирение [2]. В США избыточный вес имеет 61 % населения, в России – 54, в Великобритании – 52, в Германии – 50 % [7]. В связи с этим ожирение рассматривается как пандемия, охватившая миллионы людей. При этом необходимо отметить, что во всех странах мира среди женщин ожирение встречается чаще, чем среди мужчин [8].

Особенностью ожирения является то обстоятельство, что оно часто сочетается с тяжелыми заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни пациентов, такими как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, дислипидемия, атеросклероз, ИБС, апноэ во сне, некоторые виды злокачественных новообразований, нарушения репродуктивной функции, заболевания опорно-двигательного аппарата. Наиболее важным аспектом проблемы ожирения является его взаимосвязь с сахарным диабетом 2 типа [4, 5, 12, 13, 15].

Патогенез ожирения в климактерическом периоде

Прибавка веса после менопаузы отмечается более чем у половины женщин старшей возрастной группы. Увеличение массы тела в климактерии приводит к формированию менопаузального метаболического синдрома (ММС), основными проявлениями которого являются абдоминальное ожирение, дислипидемия и нарушения углеводного обмена. Одним из звеньев патогенеза ожирения при ММС является замедление основного обмена (расхода энергии) на фоне дефицита половых гормонов. Так, снижение основного обмена у женщин в постменопаузе способствует прибавке веса на 3–4 кг в год. По данным Healthy Women’s Study, в первые 3 года после менопаузы вес увеличивается в среднем на 2,3 кг, а через 8 лет – на 5,5 кг [8, 10].

Современные представления об ожирении свидетельствуют о том, что оно возникает вследствие неадекватного баланса между поступлением и тратой энергии на фоне нарушений пищевого поведения, генетической предрасположенности и/или гормональных нарушений, характерных для климактерия. В настоящее время известно, что эстрогены контролируют обмен жиров и углеводов в организме. Эстрогены ускоряют процессы расщепления жиров и подавляют синтез липидных фракций, способствующих развитию атеросклероза. Постепенное снижение уровня эстрогенов в перименопаузе приводит к нарушениям липидного обмена, а также развитию инсулинорезистентности, что и обусловливает склонность к прибавке веса в климактерическом периоде.

Практически все метаболические нарушения, возникающие после менопаузы, взаимосвязаны и еще более усугубляют неблагоприятное влияние дефицита половых гормонов на сердечно-сосудистую систему. Особенно это касается инсулинорезистентности, которая считается ключевым признаком ММС и сочетается с абдоминальным ожирением [8, 10].

Клиническая картина менопаузального метаболического синдрома

Основным клиническим проявлением ММС является прибавка веса после менопаузы с формированием абдоминально-висцерального ожирения [8]. По результатам ряда исследований, быстрое увеличение массы тела после менопаузы наблюдается примерно у 60 % женщин [11]. Установлено, что прибавка веса происходит за счет возрастания количества жира, его накопления в абдоминально-висцеральной области и уменьшения массы мышечной ткани. Увеличение веса с формированием абдоминального ожирения при ММС объясняется изменением баланса энергии, регуляции жировых клеток, повышенной глюкокортикоидной стимуляцией, влиянием факторов роста, относительной гиперандрогенией и др.

К клинико-лабораторным признакам ММС относятся:

• абдоминальное ожирение: окружность живота > 80 см, индекс массы тела (ИМТ) > 30 кг/м²;
• гипертриглицеридемия: > 1,7 ммоль/л;
• снижение уровня липопротеидов высокой плотности: < 1,2 ммоль/л;
• повышение уровня липопротеидов низкой плотности: > 3 ммоль/л;
• артериальная гипертензия: АД > 130/80 мм рт. ст.

Доминирующими клиническими проявлениями ММС, как уже отмечалось выше, являются прибавка веса после наступления менопаузы и формирование абдоминального ожирения. При этом масса тела пациенток в репродуктивном периоде (по данным анамнеза) была в пределах нормы [8].

Важными лабораторными признаками ММС считаются гиперинсулинемия и повышение уровня глюкозы в плазме натощак ≥ 5,6 ммоль/л. У 30–40 % женщин с ММС отмечаются шероховатые участки кожи различных оттенков коричневого цвета на локтях, под молочными железами и в паховых областях (acanthosis nigricans), что является характерным признаком инсулинорезистентности.

У женщин с ожирением в структуре проявлений климактерического синдрома (КС) в 90 % случаев преобладают наруше...

!-->

О.Р. Григорян, М.Б. Анциферов