Клиническая эффективность и безопасность раннего назначения ивабрадина у больных c острым коронарным синдромом

Эффективный контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) улучшает не только краткосрочную, но и долгосрочную выживаемость больных с острым коронарным синдромом (ОКС) [1]. β-Адреноблокаторы составляют основу пульсурежающей терапии при ОКС. Одним из наиболее изученных препаратов этой группы является метопролол.

Доказательства эффективности метопролола были получены в исследованиях, в которых доза препарата составляла 200 мг/сут и достигалась в первые 48—72 ч пребывания в стационаре [2]. Однако в реальной практике большинство больных с ОКС покидают стационар, получая существенно меньшие дозы препарата, не достигнув целевой ЧСС [3—6].

Наличие категории пациентов с противопоказаниями к назначению β-адреноблокаторов или с развитием нежелательных реакций, связанных с приемом этих препаратов, определяет необходимость совершенствования подходов к достижению целевой ЧСС. В этом аспекте представляет интерес достижение целевой ЧСС у больных с ОКС путем добавления к лечению β-адреноблокатором селективного ингибитора ионного If-тока синусного узла ивабрадина. Перспективность такой комбинации определяется тем, что ивабрадин, высокая антиангинальная и антиишемическая эффективность которого доказана при стабильной стенокардии [7—9], не оказывает других эффектов (отрицательное инотропное действие, бронхо- и вазоконстрикция), кроме избирательного снижения ЧСС [1, 10—12].

В последние годы вопрос об оптимальном режиме пульс-урежающей терапии в кардиологической практике обрел новое содержание в связи с появившимися данными о неодинаковом ее значении у больных с артериальной гипертонией (АГ), стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [13—16]. В этой связи представляет интерес сравнение характера ближайших госпитальных осложнений ОКС при различной степени снижения ЧСС, в том числе на фоне комбинированной терапии β-адреноблокатором и ивабрадином.

Материал и методы

С целью оценки особенностей применения β-адрено­блокаторов при ОКС в реальной клинической практике ретроспективному анализу подвергнуто 411 историй болезни пациентов с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST или без такового, имеющих синусовый ритм, переведенных из кардиореанимации (КР) в кардиологическое отделение стационара. На момент перевода β-адреноблокаторы получали 366 (89%) больных, клинико-демографическая характеристика которых представлена в табл. 1.

Средний возраст больных составил 75,1 (70,0; 80,0) года. У 95% пациентов имелась АГ и у 92% — анамнез предшествующей стенокардии напряжения, почти 50% больных перенесли ранее ИМ или процедуры реваскуляризации. У 257 (70%) больных на догоспитальном этапе имелись признаки ХСН II функционального класса — ФК (по классификации NYHA). В 15% случаев имелась место хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), в 38% — сахарный диабет (СД) 2-го типа.

У 158 (43%) больных был установлен диагноз нестабильной стенокардии, у 144 (39%) — ИМ без подъема сегмента ST, у 64 (18%) — ИМ с подъемом сегмента ST, при этом тромболизис был выполнен в 42 (65%) случаях.

Медикаментозная терапия в основном соответствовала национальным и европейским рекомендациям по ведению больных с ОКС [17, 18].

ЧСС, артериальное давление (АД), показатели электрокардиограммы (ЭКГ) оценивали при поступлении пациента в стационар, на момент перевода из КР (2—4-е сутки), на 7-е и 14-е (или перед выпиской) сутки пребывания в стационаре.

В проспективную часть исследования для оценки возможности оптимизации пульсурежающей терапии с использованием β-адреноблокаторов и ивабрадина были включены 98 пациентов с ОКС (62 мужчины и 36 женщин), средний возраст 68,3 (62,0; 76,0) года, подписавших информированное согласие на участие в исследовании.

В исследование включали больных со стабильной гемодинамикой, синусовым ритмом, не достигших целевой ЧСС в покое (50—60 уд/мин) и получающих метопролол в дозах ниже целевой (200 мг/сут) в течение первых 48—72 ч стандартной терапии ОКС. Критерии исключения: наличие абсолютных противопоказаний к назначению β-адреноблокаторов, непереносимость ивабрадина, артериальная гипотония (среднее АД <90/60 мм рт.ст., рассчитанное из 3 измерений), наличие признаков ХСН III—IV ФК до госпитализации или текущей острой сердечной недостаточности Killip II—IV, фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) <35%, имплантированный электрокардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор; синдром слабости синусного узла; синоатриальная блокада, атриовентрикулярная (АВ) блокада 2—3-й степени или АВ-блокада 1-й степени с интервалом PR >240 мс, удлиненный интервал QT или сопутствующий прием препаратов, удлиняющих этот интервал, тяжелая или недостаточно эффективно леченная АГ, тяжелые сопутствующие заболевания, затрудняющие оценку сравниваемых подходов.

В соответствии с дизайном исследования (рис. 1) пациенты были...

Шаваров А.А., Кобалава Ж.Д., Киякбаев Г.К.