Фарматека №16 (131) / 2006
Клиническая эффективность и безопасность ступенчатой монотерапии азитромицином у пациентов с внебольничной пневмонией в условиях стационара
В сравнительном рандомизированном исследовании, включавшем 101 госпитализированного пациента с внебольничной пневмонией, показано, что ступенчатая монотерапия азитромицином (Сумамед®) как по клинической, так и по бактериологической эффективности не уступает стандартной ступенчатой антибактериальной терапии (цефтриаксон внутривенно с последующим переходом на амоксициллин/клавуланат внутрь ё кларитромицин). Установлено также, что ступенчатая монотерапия азитромицином характеризуется лучшей по сравнению со стандартным режимом лечения переносимостью и имеет ряд фармакоэкономических преимуществ перед ним.
Введение
Если попытаться кратко сформулировать основные цели, декларируемые современными клиническими рекомендациями по ведению больных с различными заболеваниями/патологическими состояниями, то таковыми, очевидно, являются достижение прогнозируемого улучшения результатов лечения и снижение затрат. Применительно к больным внебольничной пневмонией (ВП), это означает выбор антибиотика с оптимальными фармакодинамическими/ фармакокинетическими характеристиками в соответствии с актуальной картиной заболевания (right drug for right patient), с одной стороны, и экономическую целесообразность проводимой терапии – с другой [1–3].
В настоящее время наибольшее значение в лечении ВП у взрослых пациентов имеют бета–лактамы, современные макролиды (азитромицин, кларитромицин), доксициклин и “респираторные” фторхинолоны (ФХ). Впрочем, с учетом всех “за” и “против” отношение к ним неоднозначно.
Так, положительной стороной бета–лактамов является бактерицидная активность в отношении пиогенных возбудителей инфекций дыхательных путей, включая ВП; однако их очевидными слабыми местами являются отсутствие клинически значимой активности против “атипичных” патогенов (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и др.), резистентность ряда штаммов Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, продуцирующих бета–лактамазы, к аминопенициллинам, недостаточная активность большинства оральных цефалоспоринов в отношении Streptococcus pneumoniae с промежуточной устойчивостью к пенициллину.
Среди тетрациклинов наиболее приемлемым с учетом фармакокинетических особенностей, переносимости и удобства применения является доксициклин. Он характеризуется хорошей активностью в отношении типичных (S. pneumoniae, H. influenzae) и “атипичных” микроорганизмов; другими его достоинствами являются низкая стоимость и доступность. Однако высокая частота выделения тетрациклинорезистентных штаммов пневмококка в России (27,5–29,6 %) [4] не позволяет рассматривать доксициклин в качестве препарата выбора для эмпирической терапии ВП.
“Респираторные” ФХ (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин и др.) характеризуются бактерицидной активностью в отношении типичных и “атипичных” возбудителей ВП, включая лекарственноустойчивые штаммы S. pneumoniae. Однако их антимикробное действие избыточно, поскольку выходит далеко за пределы спектра вероятных возбудителей респираторных инфекций, и потому применение этих препаратов должно быть актуализировано, прежде всего у пациентов “групп риска”.
Что же касается современных макролидов, то они активны в отношении как типичных, так и “атипичных” возбудителей ВП; правда, эта активность носит преимущественно бактериостатический характер, некоторая сдержанность в оценке современного значения макролидов у больных с инфекциями дыхательных путей в некоторых зарубежных публикациях объясняется вероятностью индукции и селекции устойчивых к ним штаммов S. pneumoniae. Впрочем, последний “антитезис” не может быть принят безоговорочно: так, по данным многоцентрового исследования ПеГАС, частота обнаружения эритромицинорезистентных пневмококков в России в 1999–2005 гг. не превышала 6,4–8,8 % [4]. Таким образом, в нашей стране резистентность пневмококков к макролидам в целом и к азитромицину в частности не является в настоящее время серьезной медицинской проблемой.
В соответствии с современными подходами к ведению взрослых пациентов с ВП из их числа госпитализируется относительное меньшинство – 18–50 % [5]; однако при этом стоимость обследования и лечения этого “меньшинства” в условиях стационара составляет до 96 % всех прямых затрат, которые вынуждено нести общество в связи с данным заболеванием [6]. Одним из наиболее действенных методических подходов к терапии, способствующих сокращению срока пребывания больного в стационаре и значительному снижению стоимости лечения, является ступенчатая терапия. Ступенчатая антибактериальная терапия (АБТ) предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов (АБП) – переход с парентерального на пероральный путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Оптимальный вариант ступенчатой терапии – последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения.
В этой связи появление в 2004 г. на российском фармацевтическом рынке новой лекарственной формы азитромицина (Сумамед®) для внутривенного введения открывает новые возможности ступенчатой АБТ пациентов с ВП в условиях стационара. Здесь важно отметить, что при внутривенном введении азитромицина создаются более высокие тканевые и внутриклеточные концентрации (в частности, в альвеолярных макрофагах), которые существенно превышают таковые при его пероральном приеме, способствуя усилению эрадикационной активности антибиотика в сочетании с более медленным снижением его содержания в организме [7]. Первые сравнительные исследования по оц...
!-->
