Клиническая инерция в терапии сахарного диабета 2 типа

Обосновывается необходимость интенсификации терапии для улучшения гликемического контроля у больных сахарным диабетом 2 типа (СД2) и уменьшения риска диабетических осложнений. К сожалению, клиническая инерция или тенденция придерживаться выбранного курса лечения не зависимо от результатов, требующих интенсификации терапии, значительно снижает эффективность терапии пациентов с СД2. Рассматриваются возможности преодоления клинической инерции с помощью использования ингибитора дипептидилпептидазы-4 вилдаглиптина. Это обусловлено тем обстоятельством, что при выраженной сахароснижающей активности препарат характеризуется низким риском гипогликемий, хорошей переносимостью, возможностью использования при умеренных нарушениях функций почек и печени. Преодоление многофакторной природы клинической инерции требует усилий как от врачей, так и пациентов. Появление эффективных и безопасных средств для лечения СД2 может оказать положительное влияние на готовность больных следовать врачебным рекомендациям, тем самым решая эту проблему.

Сахарный диабет 2 типа (СД2) характеризуется не только нарушением обмена глюкозы, но и ранним развитием сердечно-сосудистых осложнений и связанной с ними смертностью. В связи с этим с целью уменьшения рисков развития микро- и макрососудистых осложнений абсолютно оправданными являются своевременное назначение терапии и ее интенсификация [17]. Необходимость одновременного контроля артериальной гипертензиии, дислипидемии и гипергликемии является основой в лечении СД2. Это требует комплексного подхода с учетом целого ряда этиопатогенетических и психологических аспектов заболевания.

Нацеленность на достижение целевых значений гликемии характерна для многих стандартов лечения пациентов с СД2. Международные руководства по терапии СД2 предлагают ставший традиционным ступенчатый подход, обусловленный прогрессированием заболевания [2, 20, 21]. При этом необходимо отметить, что первым шагом в лечении диабета является получение пациентом рекомендаций по рациональному питанию и оптимизации физической активности [45].

В последних руководствах Американской диабетической ассоциации (ADA) и Европейского общества по изучению сахарного диабета (EASD) рекомендовано начинать терапию СД2 с пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) первой линии с момента установления диагноза [21]. Аналогичные рекомендации представлены и в отечественных Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом под редакцией И.И. Дедова [45]. В то же время, согласно консенсусу Международной федерации диабета (IDF), а также алгоритмам лечения СД2, принятым в ряде стран мира (например, в Японии и Испании), не обязательно использовать на старте лечения пациентов с впервые выявленным СД2 один из ПССП [20].

Ступенчатый подход к терапии СД2 ориентирован на добавление 2-го и 3-го препаратов по мере ухудшения гликемического контроля. Такой подход к интенсификации терапии, основанный на результатах клинических исследований, стал подвергаться критике [21]. В то же время в совместном заявлении ADA/EASD был подчеркнут сдвиг в сторону индивидуализированного лечения [21]. В этом консенсусе не только указывалось на необходимость достижения целевого уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1с) <7,0%, но и сделан акцент на таких характеристиках пациента, как длительность заболевания, наличие сопутствующей патологии и риск гипогликемий. Кроме того, важную роль в достижении индивидуальных целей лечения играет сам пациент (с учетом возраста, пола, массы тела и наличия осложнений). В Руководстве IDF по лечению пожилых пациентов с СД2 специализированные задачи и потребности пациента также поставлены на второе место после контроля гликемии [20]. Физические, когнитивные и социальные потребности пациента формируют платформу для совместного принятия решений, требующих взаимодействия врача и больного. Это уравновешивает между собой знания и опыт врача, с одной стороны, и потребности, предпочтения пациента, с другой. Действительно, уровень вовлеченности пожилых больных СД в достижение индивидуальных целей не превышает 27% [35].

Что может быть сделано для эффективного и безопасного улучшения гликемического контроля? Анализ данных, полученных в исследовании Steno-2 (1999) за 4 года наблюдения, продемонстрировал, что интенсивная многофакторная терапия больных СД2 способна уменьшить прогрессирование диабетической нефропатии, ретинопатии и нейропатии. Однако на тот момент влияние интенсифицированного лечения на макрососудистые осложнения и смертность еще не было достаточно изучено [54].

Анализ экон...

М.Б. Анциферов