Клиническая значимость микробиологического исследования отделяемого со слизистой верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта у недоношенных новорожденных в первые сутки жизни

Актуальность: Инфекционно-воспалительные заболевания раннего неонатального периода (ранний неонатальный сепсис (РНС) и врожденная пневмония) у недоношенных новорожденных остаются одними из ведущих причин неонатальных потерь. Роль микробиологического исследования отделяемого со слизистой верхних дыхательных путей (ВДП) и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в 1-е сутки жизни в комплексной диагностике ранних неонатальных инфекций в настоящее время остается недостаточно изученной. Цель: Оценить клиническую значимость микробиологического исследования отделяемого со слизистой ВДП и ЖКТ в 1-е сутки жизни у недоношенных новорожденных. Материал и методы: Данное исследование включало 173 новорожденных гестационного возраста (ГВ) 24–36 недель, поступивших в 1-е сутки жизни в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТН) № 2 с января 2020 г. по апрель 2021 г., у которых при поступлении забирался биологический материал из трех локусов (отделяемое со слизистой оболочки зева и ануса, образцы крови) для проведения микробиологического исследования с использованием классических (микроскопический, культуральный) и инновационных высокотехнологичных методов (протеометрический MALDI-TOF-MS анализ). По результатам обследования новорожденные были разделены на 2 группы в зависимости от наличия роста условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) в посевах отделяемого слизистой зева/ануса: группа I – 43 новорожденных, у которых обнаружен рост УПМ, группа II – 130 новорожденных с отрицательным результатом посева. Сравнение пациентов, включенных в исследование, проводилось в подгруппах в зависимости от ГВ: а) ГВ <33 недель (Ia, n=10 vs IIa, n=47) б) ГВ=33–36 недель (Ib, n=33 vs IIb, n=83). Оценивалась взаимосвязь результатов микробиологического исследования со следующими показателями: развитие врожденной инфекции (РНС или врожденной пневмонии), осложнений неонатального периода и летальных исходов; необходимость проведения искусственной вентиляции легких, антимикробной и кардиотонической терапии и их длительность; влияние УПМ на значения оценки тяжести состояния по шкалам NEOMOD и nSOFA; лабораторных маркеров системной воспалительной реакции на 1-е и 3-и сутки жизни новорожденных (С-реактивный белок, лейкоцитоз, лейкопения, нейтрофилез, нейтропения, тромбоцитопения). Результаты: Сравниваемые подгруппы не различались по антропометрическим данным, оценкам по шкале Апгар, NEOMOD и nSOFA, частоте профилактики респираторного дистресс-синдрома. Различий в частоте развития врожденных инфекций (сепсиса и/или пневмонии) не было (8/10 vs 36/47, в подгруппах Ia и IIa соответственно, p>0,05; 11/33 vs 27/83 в подгруппах Ib и IIb соответственно, p>0,05). Однако дополнительный анализ без учета бактерий-комменсалов показал, что частота РНС была статистически значимо выше у детей ГВ<33 недель с положительными результатами микробио­логического исследования (при выявлении Escherichia coli и/или Candida sp., и/или Klebsiella sp., и/или Acinetobacter sp., и/или Enterococcus sp.): 4/7 vs 7/47 в Ia и IIa соответственно (p=0,02); также в этой подгруппе был более высокий уровень С-реактивного белка на 3-и сутки жизни (Me=2,7 мг/л, Q1–Q3 1,6–23,4 vs Me=0,95 мг/л, Q1–Q3 0,33–5,0 в подгруппах Ia и IIa, соответственно, р=0,08). Данная закономерность отсутствовала у детей более старшего ГВ. Установлена зависимость частоты развития некротизирующего энтероколита (НЭК) от видового состава УПМ, выделенных в посевах со слизистой ВДП и ЖКТ: статистически значимое повышение частоты НЭК обнаружено при наличии колонизации слизистых ВДП и/или ЖКТ E. coli и Candida sp. в 1-е сутки жизни (E. сoli – ОР=4,8 (95% ДИ 1,6–14,7); Candida sp. – ОР=9,6 (95% ДИ 3,5–26,7)). Заключение: Микробиологическое исследование отделяемого ВДП и ЖКТ в 1-е сутки жизни у новорожденных ОРИТН имеет клиническую значимость: обнаружение УПМ является статистически значимым фактором, ассоциированным с реализацией РНС у недоношенных ГВ<33 недель. Отсутствие колонизация ВДП и/или ЖКТ E. coli и/или Candida sp. с 1-х суток жизни свидетельствует о низком риске последующего развития НЭК у всех недоношенных детей вне зависимости от ГВ.

Одной из основных причин ранних неонатальных потерь являются инфекционно-воспалительные заболевания, диагностика которых у недоношенных новорожденных во всем мире представляет значительные трудности. Клиническая картина неонатальных инфекций неспецифична и схожа с рядом других состояний, характерных для недоношенных пациентов, а определяемые рутинно лабораторные маркеры системного воспалительного ответа (С-реактивный белок (СРБ), уровень лейкоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов) не обладают достаточной точностью при инфекциях раннего неонатального периода (ранний неонатальный сепсис (РНС), врожденная пневмония (ВП)) [1–3]. Выявление возбудителя в крови микробиологическими методами является стандартом постановки диагноза «сепсис», однако частота положительных результатов гемокультур у новорожденных крайне низка. В развитых странах мира частота микробиологически подтвержденного РНС у недоношенных составляет от 3,7 до 9,7 на 1000 живорождений (0,4–1%) [4–6]. При этом частота клинического сепсиса (не подтвержденного микробиологически), по данным различных авторов, в 6–16 раз выше подтвержденного и достигает 24,4% среди новорожденных, родившихся ранее 33 недель гестации [4, 7–9]. Роль микробиологического исследования отделяемого слизистой верхних дыхательных путей (ВДП) и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в 1-е сутки жизни в комплексной диагностике инфекционных заболеваний раннего неонатального периода изучена недостаточно. Таким образом, клиническая значимость и целесообразность рутинного микробиологического скрининга нестерильных локусов у новорожденных, поступающих в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТН), ставится под сомнение. Вместе с тем, учитывая крайне низкую частоту выявления положительных гемокультур, исследование материала нестерильных локусов наряду с исследованием микрофлоры цервикального и вагинального отделяемого женщин незадолго до родов, а также исследование амниотической жидкости и плодных оболочек являются единственными источниками информации о предполагаемом спектре возможных перинатальных патогенов. К тому же, эта информация имеет важное эпидемиологическое значение.

Цель исследования: определить клиническую значимость микробиологического исследования посевов со слизистой ВДП и ЖКТ в 1-е сутки жизни у недоношенных новорожденных, госпитализированных в ОРИТН.

Материалы и методы

Проведено проспективное обсервационное исследование, в которое были включены 205 недоношенных новорожденных гестационного возраста (ГВ) менее 37 недель, родившихся в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России в период с января 2020 г. по апрель 2021 г. Все дети поступили из родильного блока в течение 1-го часа жизни для обследования и лечения в ОРИТН № 2. Критериями невключения в исследование у новорожденных являлись: наличие врожденных пороков развития, наследственных болезней обмена веществ и хромосомных аномалий.

У всех пациентов сразу после рождения собирался биологический материал из трех локусов (образцы крови, отделяемое со слизистой оболочки зева и прямой кишки). Проводилось микробиологическое исследование с использованием микроскопического и культурального метода с видовой идентификацией микроорганизмов MALDI-TOF-MS анализом (матрично-активированная лазерная дезорбционная/ионизационная времяпролетная масс-спектрометрия (Matrix-Assisted Lazer Desorption/ Ionization Time-of-Flight Mass Spectrometry). В данной работе при исследовании новорожденных не использовались специфические среды для детекции внутриклеточных микроорганизмов (Ureaplasma sp., Micoplasma sp.).

В ходе предварительного анализа собранного биоматериала из исследования были исключены 32 пациента, у которых по техническим причинам микробиологическое обследование в 1-е сутки жизни было проведено не в полном объеме (биоматериал одного из локусов отсутствовал). Новорожденные, вошедшие в окончательный анализ (n=173), были разделены на 2 основные группы в зависимости от наличия роста условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) в посевах отделяемого со слизистых ВДП и ЖКТ: группу I составили 43 новорожденных ребенка, у которых был обнаружен рост УПМ, группу II – 130 новорожденных, у которых при проведении микробиологического исследования биоматериала из указанных выше локусов был получен отрицательный результат. Сравнение пациентов, включенных в исследование, проводилось в подгруппах в зависимости от ГВ: а) ГВ<33 недель, б) ГВ=33–36 недель. Блок-схема включения детей в исследование приведена на рисунке 1.

Всем новорожденным с целью выявления/исключения врожденной инфекции проводилось стандартное клинико-лабораторное обследование, включавшее клинический анализ крови с подсчетом абсолютного числа лейкоцитов, тромбоцитов, нейтрофилов и вычисление нейтрофильного индекса (НИ), определение концентрации СРБ, рентгенографию органов грудной полости, анализ гемокультуры. По результатам проведенного клинико-лабора...

Крог-Йенсен О.А., Никитина И.В., Брагина О.Н., Исаева Е.Л., Припутневич Т.В., Зубков В.В., Дегтярев Д.Н., Ленюшкина А.А.