Фарматека №9/10 / 2023
Клинические аспекты применения Анти-CGRP моноклональных антител в профилактике мигрени: описание клинического случая
1) Университетская клиника головной боли, Москва, Россия;
2) Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьева ДЗМ, Москва, Россия;
3) Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия;
4) Центр междисциплинарной стоматологии и неврологии, Москва, Россия
В статье представлены краткая характеристика и преимущества новой таргетной терапии мигрени из класса моноклональных антител к болевому медиатору мигрени – кальцитонин-ген родственному пептиду или его рецептору (Анти-CGRP(r) мАТ). Отдельное внимание уделено критериям эффективности и переносимости класса Анти-CGRP(r) мАТ. На примере клинического случая частой эпизодической мигрени у молодой женщины обсуждается проблемы выбора профилактической терапии с учетом коморбидности и индивидуальных предпочтений пациента. Представленный случай служит иллюстрацией трудностей, которые могут возникать в ходе длительного ведения пациента и возможности повышения эффективности профилактического лечения мигрени при переключении с одного Анти-CGRP мАТ(r) на другой препарат этого класса.
Введение
Мигрень является распространенным дезадаптирующим неврологическим расстройством группы первичных головных болей [1–3]. Различные сочетания болевых и неболевых симптомов определяют многообразие клинических фенотипов (форм) мигрени и оказывают негативное влияние на качество жизни пациентов [4, 5]. Как сам пациент и его семья, так и общество в целом испытывают значительное финансовое бремя из-за прямых медицинских и косвенных затрат в связи с пропуском работы и снижением работоспособности вследствие повторяющихся приступов мигрени [6, 7].
Стратегии лечения мигрени включают:
1) поведенческую терапию, направленную на модификацию образа жизни пациента;
2) купирование приступа;
3) профилактическое лечение, включающее медикаментозные и немедикаментозные методы [8, 9].
Выбор терапии индивидуален и определяется особенностями клинических проявлений мигрени, коморбидными нарушениями и предпочтениями пациента [8, 10]. Несмотря на доступность и надежную доказательную базу традиционных подходов к терапии мигрени (β-адреноблокаторы, антиконвульсанты, антидепрессанты, антагонисты рецепторов ангиотензина II, ботулинотерапия и другие), во многих случаях лечение остается трудной задачей из-за недостаточной эффективности, нежелательных явлений, а также из-за низкой приверженности пациентов к длительным (от 6 до 12 месяцев) схемам профилактического лечения [11–17].
За последние 5 лет возможности помощи пациентам с мигренью значительно расширились в связи с появлением нового класса препаратов, влияющих на специфичную для мигрени биологическую «мишень», – кальцитонин-ген родственный пептид (CGRP): низкомолекулярные антагонисты рецепторов CGRP (гепанты) и моноклональные антитела к лиганду CGRP или его рецептору (Анти-CGRP(r) мАТ) [18, 19].
Широко и успешно применяемые в мире Анти-CGRP(r) мАТ представляют собой новый класс препаратов, специально разработанных для таргетной (патогенетически обоснованной) профилактической терапии эпизодической (ЭМ) и хронической мигрени (ХМ) у взрослых [20, 21]. В отличие от вышеупомянутых традиционных превентивных средств Анти-CGRP(r) мАТ прицельно блокируют основной болевой медиатор мигрени CGRP или его рецептор, при этом не вовлекают в изменения иммунную систему [22, 23]. Это объясняет низкую частоту нежелательных лекарственных реакций и высокую безопасность таргетной терапии [19, 24–26].
Многочисленные клинические исследования и более чем пятилетний мировой опыт практического использования показывают, что Анти-CGRP(r) мАТ высокоэффективны в терапии ЭМ и ХМ [19, 27, 28]. В РФ зарегистрированы и с 2020 г. успешно применяются два препарата этого класса: фреманезумаб и эренумаб [27]. На основании высокой эффективности (уровень доказательности А) и надежного профиля безопасности эти препараты наряду с традиционными средствами в 2021 г. включены в Клинические рекомендации МЗ РФ «Мигрень (взрослые)» как препараты первой линии для профилактической терапии мигрени [8]. В соответствии российскими рекомендациями Анти-CGRP(r) мАТ могут применяться пациентами, имеющими 4 и более дней с мигренью в месяц [8] (табл. 1).
Эффективность Анти-CGRP(r) мАТ
Таргетная терапия может быть назначена длительностью от 6 до 12 месяцев и более в зависимости от эффективности и переносимости лечения. Хотя улучшение может быть заметно уже в первые дни после первой инъекции, эффективность профилактической терапии следует оценивать через 3 месяца после ее начала (т.е. после трех ежемесячных последовательных подкожных инъекций) [27, 29].
Важно отметить, что при раннем назначении профилактической терапии Анти-CGRP(r) мАТ пациентам с тенденцией к учащению приступов мигрени (например, 6–8 дней с мигренью в месяц) возможно замедление прогрессирования заболевания. Другими словами, своевременно начатая таргетная терапия позволяет предотвращать трансформацию ЭМ в ХМ [21, 23, 28, 30].
Известно, что основным критерием эффективности превентивного лечения мигрени является снижение числа дней с головными болями (ГБ) в месяц на 50% от исходного уровня через 3 месяца терапии [31]. Долгосрочное применение Анти-CGRP(r) мАТ как в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), так и в реальной клинической практике показало, что таргетная терапия позволяет существенно расширять критерии эффективности профилактической терапии мигрени [19, 26–28, 32–35, 39]. Расширенные критерии эффективности приведены в табл. 2.
Как видно из табл. 2, на терапии Анти-CGRP(r) мАТ возможно снижение числа дней с головной болью в месяц не только на ≥50%, но на ≥75 и 100%, т.е. возможно достижение временной ремиссии у пациентов как с ЭМ, так и с ХМ. Продолжительность периода полной свободы пациента от приступов мигрени может колебаться от 1 месяца и более [37]. Этот аспект требует дальнейшего изучения, как и тактика ведения пациента в случае прекращения приступов.
Исследования пок...
