Клинические аспекты применения ингибиторов дипептидилпептазы-4 в комбинации с метформином: преимущества для разных групп пациентов

Эндокринологический диспансер Департамента здравоохранения города Москвы
Рассматриваются механизмы действия и возможности применения при сахарном диабете 2 типа (СД2) ингибитора дипептидилпептазы-4 (ДПП-4) вилдаглиптина (Галвус) и его комбинированной формы с метформином (Галвус Мет). Рассматриваются результаты многочисленных клинических испытаний, в которых показано, что препараты группы ингибиторов ДПП-4, в первую очередь Галвус и Галвус Мет, эффективно улучшают гликемический контроль, не повышая массу тела и частоту гипогликемий. Их можно использовать в комбинации со всеми пероральными сахароснижающими препаратами и инсулином (вилдаглиптин), что расширяет диапазон применения за счет различных групп пациентов с СД2.

Современная стратегия в лечении сахарного диабета 2 типа (СД2) предполагает коррекцию хронической гипергликемии за счет преодоления инсулинорезистентности и улучшения функции β-клеток поджелудочной железы [1, 2]. Хорошо известно, что чаще всего в повседневной клинической практике для коррекции метаболических нарушений назначается комбинированная терапия метформином и секретагогами. Однако в последнее время вместо секретагогов все чаще успешно применяются препараты, влияющие на инкретиновый эффект. Такая терапевтическая тактика имеет очевидную патофизиологическую основу [2].

На современном этапе развития диабетологии общей целью лечения СД является достижение оптимальной гликемии без повышения риска гипогликемии и ущерба качеству жизни больного. Поэтому весьма актуальными остаются вопросы: до каких же показателей следует снижать уровень гликированного гемоглобина (HbA1с) с целью профилактики осложнений СД2 – < 6,0, < 6,5, < 7,0 или < 7,5 %, насколько интенсивно необходимо снижать содержание глюкозы в крови и все ли сахароснижающие препараты одинаково эффективны и безопасны в этом плане?

Следует отметить, что различные диабетические ассоциации рекомендуют разные показатели целевых значений уровня HbA1с (см. таблицу).

Таблица. Целевые значения контроля гликемии.

Так, по последним рекомендациям АDA, целевой уровень HbA1с – “в общем < 7 %”, но с оговоркой: “для отдельных пациентов следует добиваться снижения уровня HbA1с, близкого к нормальным показателям у здоровых лиц (< 6 %) без значимых эпизодов гипогликемий” [5, 6, 8]. В то же время
целевое значение уровня HbA1с IDF, рекомендуемое для стран Евросоюза,– “ < 6,5 %”. Чем же можно объяснить выбор именно этого значения?

Эпидемиологические данные указывают на наличие связи между уровнем HbA1с и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний даже в пределах околонормального диапазона показателей HbA1с [4, 5]. Это позволяет говорить о желательности достижения оптимальных значений, если это возможно при разумной затрате усилий и средств, а также обеспечении безопасности пациента. Однако хорошо известно, что такие значения HbA1с практически никогда не достигаются при клинических исследованиях сахароснижающих препаратов. По данным UKPDS (самое крупное британское проспективное исследование СД2 –United Kingdom Prospective Diabetes Study), риск поражения артерий у больных СД значимо снижается только при уровне HbA1с 5,5 % (по сравнению с нормальным уровнем < 6,1 %) [1]. Стоит отметить, что это самый низкий уровень HbA1с, достигнутый в течение определенного времени у значительной группы пациентов в данном исследовании. В UKPDS применение сахароснижающих средств характеризовалось высокой клинической и экономической эффективностью, поэтому уровень HbA1с 6,5 % был рекомендован в качестве целевого показателя [1].

Говоря о целях гликемического контроля, необходимо также упомянуть о пре- и постпрандиальных показателях гликемии, т. к. именно на эти значения в первую очередь ориентируется пациент с СД в повседневной жизни.

Так, ADA рекомендует в качестве целевых показателей гликемии перед едой диапазон значений 5,0–7,2 ммоль/л, в то время как Ассоциация клинических эндокринологов США (AACE), Американский колледж эндокринологии (ACE) и европейские эксперты считают целевым уровень гликемии натощак не выше 6,1 ммоль/л [5].

Что же касается постпрандиальных значений гликемии, то целевой показатель, рекомендованный ADA, составляет 10 ммоль/л. Однако при этом не указывается, какой конкретной временной точке он должен соответствовать. Подразумевается лишь пиковая концентрация гликемии во всем постпрандиальном периоде, что чаще всего соответствует 1 часу после еды. В то же время AACE, ACE и Европейская диабетическая ассоциация указывают значение ≤ 7,8 ммоль/л через 2 часа после приема пищи. Данная информация может быть полезной в повседневной медицинской практике при выборе или коррекции терапии [5].

В последнее время широко обсуждается вопрос клинической значимости интенсивного контроля гликемии и необходимости достижения целевого значения HbA1с индивидуально для каждой группы пациентов с СД2.

В основе обеспечения контроля СД2 лежит патофизиологический вопрос о роли гипергликемии в развитии и прогрессировании атеросклероза. Еще в конце прошлого века СД2 был отнесен к разряду сердечно-сосудистых заболеваний, т. к. риск развития сердечно-сосудистых катастроф (инфаркта, инсульта) у пациентов с СД2 значительно выше. Известно, что каждый второй пациент с СД2 умирает от сердечно-сосудистой катастрофы, в то время как в общей популяции сердечно-сосудистая смертность значительно ниже [3, 4].

Таким образом, актуальность темы безопасного и интенсивного управления диабетом связана в первую очередь с тем, что при СД2:
• удваивается смертность от всех причин;
• сердечно-сосудистая смертность в 2–4 раза превышает таковую у лиц без СД;
• пациенты имеют худший прогноз в результате развития тяжелых осложнений диабета;
• разные группы пациентов требуют дифференцированного подхода и индивидуальных целей терапии.

Строгий гликемический контроль является необходимым условием снижения риска развития осложнений СД. Разработанные в последние годы стратегии лечения позволили значительно улучшить метаболический контроль у больных СД. Исследование UKPDS доказало, что интенсивный
гликемический контроль при СД2 дает основания рассчитывать на снижение преимущественно микрососудистых осложнений [3–5]. Разница уровня HbA1с в 0,9 % между группами на стандартной и интенсивной терапии обеспечила снижение частоты ретино- и нефропатий на 25 % [1–3]. Снижение же риска макрососудистых осложнений, а именно инфаркта миокарда, имело пограничное значение достоверности. При эпидемиологической оценке результатов UKPDS [1] стало очевидно, что независимо от вида сахароснижающей терапии имелась стойкая взаимосвязь между гликемическим контролем и развитием как мак...

>>>>

Анциферов М.Б.