Клинические аспекты профилактики спаечного процесса при острых воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин

Проведен систематический обзор данных, касающихся аспектов возникновения спаечного процесса при острых воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин, возможных путях профилактики данного осложнения. При острых воспалительных заболеваниях многие исследователи выделяют инфекционный фактор как основной в генезе спаечного процесса.  Высокая частота воспалительных заболеваний органов малого таза, спаечного процесса, трубно-перитонеального бесплодия диктует необходимость разработки новых лечебно-реабилитационных мероприятий по профилактике и терапии спаечного процесса в малом тазу для ее снижения.

Спаечная болезнь брюшной полости и органов малого таза занимает одно из ведущих мест в структуре осложнений абдоминальной хирургии и гинекологии, особенно после перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) [1, 2]. Образование внутрибрюшинных и тазовых спаек отмечается до 90% случаев в восстановительном периоде после перенесенных воспалительных заболеваний. В гинекологической практике проблема спаечного процесса является актуальной, так как развитие спаечного процесса приводит не только к ухудшению качества жизни больных из-за выраженного тазового болевого синдрома и увеличения риска повторных операций, но и способствует развитию тонкокишечной непроходимости, диспареунии и трубно-перитонеального бесплодия у пациенток репродуктивного возраста. Меры предупреждения развития спайкообразования, особенно актуальны у молодых пациенток репродуктивного возраста [2].

ВЗОМТ – наиболее распространенный повод для неотложного обращения за помощью к акушеру-гинекологу. Мотивирующим фактором для пациентки, как правило, служат тазовая боль и патологические выделения из половых путей. Для врача же в этой ситуации крайне важно понимание того, что каждый час промедления антибактериальной терапии повышает риск спаечного процесса и бесплодия в дальнейшем. При своевременно начатом лечении до 48 часов после манифестации острого ВЗОМТ, вероятность последующей инфертильности у женщин составляет 8,3%, на третьи сутки риск возрастает до 19,7% [1, 2], а при хроническом процессе после трех рецидивов до 50% женщин остаются бесплодными [3, 4].

По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируют почти 500 млн. новых случаев ВЗОМТ, обусловленных инфекциями передающимися половым путем (при общей численности населения Земли 7,3 млрд. человек). Тазовое воспаление представляют прямую опасность для жизни женщины ввиду опасности восходящего инфицирования генитальной инфекции с развитием бесплодия, эктопической беременности и невынашивания беременности. При ВЗОМТ отмечается высокая частота рецидивирования, и бесплодие у таких пациенток чаще всего обусловлено формированием постинфекционных спаек [1, 5].

Особую значимость данная проблема имеет для нашей страны в связи с высокой распространенностью хирургического аборта в варианте «дилатации и кюретража» [5]. Это, прежде всего, негативным образом сказывается на репродуктивном здоровье молодежи, так как почти половина всех живущих половой жизнью вне брака юношей и девушек практикуют половые акты без защиты от инфекций, передаваемых половым путем, что с одной стороны способствует распространению инфекций нижнего этажа генитального тракта, а с другой – увеличению числа прерываемых нежелательных беременностей [6–8]. Повышает частоту и вероятность хронизации ВЗОМТ также необоснованное назначение антибиотиков, как в программах подготовки к ЭКО, так и после прерывания беременности. Индуцирование спаечного процесса может быть обусловлено и оперативным лечением при различной хирургической и гинекологической патологии в брюшной полости [1, 8].

Особенности строения репродуктивных органов женщины (связь с брюшной полости с внешней средой) открывает для инфекции широкие возможности по распространению вверх до придатков матки, вплоть до брюшины, которая чрезвычайно чувствительно относится к вопросам собственной стерильности [5]. Особенно этот процесс выражен у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, когда дисгармоничное развитие способствует формированию инфантилизма. Трубное бесплодие в данной группе женщин наблюдается чаще, чем в общей популяции, все это способствует бесплодию, обусловленному развитием адгезивных процессов в области придатков матки на фоне перенесенного воспаления [9, 10]. Многочисленными исследованиями подтверждено влияние несостоятельности мышц тазового дна на изменение рН среды влагалища с возникновением бактериального вагиноза (БВ), который является причиной многих инфекционных осложнений после гинекологических операций, абортов, внутриутробного инфицирования плода при беременности, перитонита, абсцессов органов малого таза при введении внутриматочных контрацептивов [11–13].

Выраженность адгезивных процессов зависит от активности прокоагулянтного звена системы гемостаза, когда на месте механического или воспалительного повреждения брюшинного покрова формируются спайки. В частности, белок – фибриноид плазмы участвует в механизмах ограничения очага воспаления путем отложения нитей фибрина, что также необходимо учитывать при выполнении санации брюшной полости [4, 8, 14]. Для активной профилактики спаечного процесса, существуют различные методы местного и общего действия лекарственных средств.

I. Средства, нарушающие спайкообразующий воспалительный каскад:

• нестероидные противовоспалительные средства;
• глюкокортикоиды (гидрокортизон, дексаметазон и др.);
• антигистаминные препараты; прогестерон / эстрогенные препараты; антикоагулянты (низкомолекулярный гепарин);
• фибринолитические ферменты (стрептокин...

Кулавский В.А., Зиганшин А.М., Кулавский Е.В.