Клинические эффекты дапаглифлозина у лиц с сахарным диабетом 2 типа и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий

Обоснование. Частота развития фибрилляции предсердий (ФП) при сахарном диабете (СД) 2 типа (СД2) примерно на треть выше, чем у лиц без СД. Место ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера-2 у пациентов с СД2 в сочетании с фибрилляцией предсердий (ФП) требует уточнения. Цель исследования: оценить влияние дапаглифлозина по сравнению с другими сахароснижающими препаратами на частоту эпизодов ФП, размеры левого предсердия (ЛП) и клинико-лабораторные параметры у пациентов с СД2 и пароксизмальной ФП в рандомизированном проспективном открытом исследовании. Методы. Наблюдались 68 пациентов с СД2 и пароксизмальной ФП. Для лечения ФП всем была избрана стратегия контроля ритма; подходы к кардиоверсии и последующему лечению соответствовали действующим отечественным и международным рекомендациям. После рандомизации выделены группа А (37 человек), у которых в основе сахароснижающей терапии была комбинация метформина и дапаглифлозина (10 мг/сут.), и группа Б (31 человек), где метформин сочетался с препаратами сульфонилмочевины. Продолжительность наблюдения составила 11,4 (5,9) месяца. Результаты. Лечение способствовало эффективному достижению всеми больными целевых уровней гликемии и удовлетворительно переносилось. Рецидивы пароксизмов ФП в ходе наблюдения имели место у 8 (21,6%) больных группы А и у 15 (48,4%) – группы Б (р<0,05). На фоне лечения в обеих группах отмечено достоверное снижение индекса объема ЛП, индекса массы тела, функционального класса хронической сердечной недостаточности (ХСН), уровней микроальбуминурии, гликированного гемоглобина и артериального давления, а также увеличение фракции выброса левого желудочка; эти благоприятные изменения были более выражены в группе А по сравнению с группой Б (р<0,01). Заключение. Использование дапаглифлозина больными СД2 и пароксизмальной ФП удовлетворительно переносилось, способствовало уменьшению размера ЛП и снижению частоты рецидивов аритмии, а также ассоциировалось с достижением адекватного контроля гликемии и улучшением клинической картины ХСН.

Введение

Сахарный диабет (СД) любого типа является независимым фактором риска развития фибрилляции предсердий (ФП): чем больше продолжительность СД и хуже его компенсация, тем значительнее повышается риск развития ФП. При СД вероятность развития ФП на 34% выше, чем в отсутствие СД [1, 2].

Достижению и поддержанию адекватного контроля гликемии отводится критическая роль в лечении лиц с СД2, имеющих ФП. Показано, что длительное сохранение величин гликированного гемоглобина (HbA1с) в целевых пределах ассоциировано с повышением эффективности таких видов лечения ФП, как антикоагулянтная терапия, восстановление синусового ритма, процедуры катетерной аблации [3, 4].

Выбор сахароснижающих препаратов рассматриваемой категорией больных затруднен из-за дефицита и разрозненности имеющихся в литературе данных, преимущественно включающих ретроспективные и эпидемиологические работы [5, 6].

Ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 (иНГЛТ-2) являются одним из новых перспективных классов сахароснижающих средств при СД2, они применяются в лечении этих больных с 2013 г. Основу их действия составляет влияние на почки, играющих центральную роль в регуляции выведения глюкозы и жидкости [7].

При СД количество поступающей в проксимальные канальцы нефрона глюкозы возрастает, при этом увеличивается и ее реабсорбция при активном участии трансмембранного переносчика, обозначаемого как натрий-глюкозный ко-транспортер-2 (НГЛТ-2). Этот протеин преимущественно экспрессируется в начальном отделе проксимальных канальцев, обеспечивает около 90% всей канальцевой реабсорбции глюкозы, ранее профильтрованной клубочками [6, 7].

При неудовлетворительном контроле СД количество глюкозы, поступающей в почечные канальцы, может превышать возможности ее реабсорбции, что приводит к появлению глюкозурии. Поскольку повышенная реабсорбция глюкозы сопровождается увеличением реабсорбции и натрия, неудовлетворительный контроль СД может ассоциироваться и с задержкой натрия и воды. С учетом всех этих данных вполне понятно, что препараты, блокирующие НГЛТ-2, могут иметь ряд ценных физиологических и клинических эффектов. Вызывая глюкозурию и повышая натрийурез, они способны снижать как тощаковые, так и постпрандиальные уровни гликемии, обеспечивать умеренное снижение массы тела (вследствие выведения глюкозы); они также снижают артериальное давление (АД) из-за стимуляции выведения натрия и уменьшения экстрацеллюлярного объема жидкости [8].

Наряду с этими эффектами иНГЛТ-2 в серии масштабных рандомизированных клинических исследованиях смогли продемонстрировать отчетливые кардиои ренопротекторные эффекты. Так, в исследовании EMPA-REG OUTCOME прием эмпаглифлозина лицами с СД2 в течение 3 лет ассоциировался с относительным уменьшением общей смертности на 32%, сердечно-сосудистой смертности – на 38%, госпитализаций по поводу сердечной недостаточности – на 35%, прогрессированию альбуминурии – на 38%. Подобные органопротекторные эффекты также были показаны для канаглифлозина и дапаглифлозина [9]. Такая устойчивость благоприятного действия разных представителей класса иНГЛТ-2 послужила основанием расширения сферы их применения за пределы СД2, что принесло свои плоды: в настоящее время этот класс препаратов уже рассматривается как один из базисных в лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН) со сниженной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ) у лиц не только с СД, но и без него. Проводятся исследования возможностей применения этих лекарственных средств и в других сферах (сердечная недостаточность с сохранной фракцией выброса [ФВ] ЛЖ, недиабетические поражения почек и др.). Активно продолжают изучаться и механизмы наблюдаемых положительных эффектов иНГЛТ-2 на сердечно-сосудистый и почечный прогнозы [9, 10].

Однако место иНГЛТ-2 у пациентов с СД2 в сочетании с ФП требует уточнения.

Цель исследования: оценить влияние дапаглифлозина по сравнению с другими сахароснижающими препаратами на частоту эпизодов ФП, размеры левого предсердия (ЛП) и клиниколабораторные параметры у пациентов с СД2 и пароксизмальной ФП в рандомизированном проспективном открытом исследовании.

Методы

Под проспективным наблюдением находились 68 пациентов с СД2 и пароксизмальной ФП, среди которых были 37 мужчин и 31 женщина в возрасте 42–78 лет. Средняя давность СД составила 11,4 (4,2) года; исходный средний уровень HbA1с – 8,4 (2,1)%. Пароксизмальная ФП, наличие которой устанавливалось по данным электрокардиографического исследования с учетом стандартных подходов, имела место у всех больных, ее развитие во всех случаях связывали с комбинацией ишемической болезни с...

Багрий А.Э., Приколота О.А., Приколота А.В., Михайличенко Е.С., Голодников И.А., Багрий О.Н., Котова К.А.