Клинические факторы риска инфертильности у пациенток с интрамуральной миомой матки в репродуктивном возрасте

Цель: Определить клинические факторы риска инфертильности и разработать балльную шкалу относительного риска инфертильности у пациенток с интрамуральной миомой матки (ММ) в репродуктивном возрасте. 
Материалы и методы: Проведено клиническое одноцентровое ретроспективное исследование «случай-контроль». Исследование включало анализ медицинской документации 200 пациенток репродуктивного возраста с интрамуральной ММ 3–5 см (FIGО 3–6 тип), которым проводилось обследование и лечение в период с 2017 по 2021 гг. в Университетской клинике «Я здорова!» (клиническая база кафед­ры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН). В соответствии с поставленными задачами были сформированы 2 группы пациенток: 100 женщин с интрамуральной ММ и бесплодием («случай») и 100 фертильных пациенток с ММ («контроль»). В качестве факторов, имеющих возможное влияние, оценивали жалобы и заболевания, длительность которых превышала 12 месяцев, то есть факторы, потенциально присутствующие на момент начала планирования беременности. Разработка балльной шкалы относительного риска включает выбор параметров и их объединение в балльную шкалу. Для предсказания одномоментных (прогностических) состояний (возникновение бесплодия) был использован метод бинарной логистической регрессии.
Результаты: Балльная шкала относительного риска включала анамнестические параметры (длительные и обильные менструации (более 12 месяцев), хроническая тазовая боль (более 12 месяцев), инсулинорезистентность, ожирение (более 12 месяцев), длительная железодефицитная анемия, наличие гиперпластических процессов эндометрия в анамнезе, фенотипические признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани (2 и более признаков)). Проведенные математические расчеты позволили установить значимость каждого из факторов риска, суммируя которые, возможно оценить относительный риск бесплодия на основании полученного значения отношения шансов, выраженного в баллах. При сумме баллов более 6 относительный риск развития бесплодия возрастает (р<0,001), при сумме баллов более 13 относительный риск развития бесплодия и его статистическая значимость считаются высокими (р<0,001). В ходе проведения ROC-анализа с пересчитанными балльными коэффициентами для каждой пациентки нами было получено значение «cut off»=0,5035 (при достижении суммарных максимальных чувствительности и специфичности), выше которого вероятность наличия бесплодия возрастала. 
Заключение: Разработанная балльная шкала относительного риска, включающая клинические и фенотипические параметры, может служить ценным инструментом для оценки риска инфертильности (а также возможных причин неудач в программах экстракорпорального оплодотворения) у пациенток с интрамуральной ММ, в том числе на этапах планирования беременности.

Вклад авторов: Дубинская Е.Д., Колесникова С.Н., Гаспаров А.С. – концепция и дизайн исследования; Колесникова С.Н., Алешкина Е.В. – сбор и обработка материала, написание текста; Дубинская Е.Д., Колесникова С.Н., Гаспаров А.С – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы» Минобрнауки России.
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.

Для цитирования: Дубинская Е.Д., Колесникова С.Н., Алёшкина Е.В., Гаспаров А.С. 
Клинические факторы риска инфертильности у пациенток
 с интрамуральной миомой матки в репродуктивном возрасте.
Акушерство и гинекология. 2024; 8: 96-105
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.128

Миома матки (ММ) – наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль репродуктивной системы женщины; при этом частота заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста достигает 70% [1]. Согласно данным литературы, средний возраст выявления ММ составляет 32–34 года [1]. Этиопатогенетические причины развития ММ остаются до конца не изученными, что объясняется многофакторной природой заболевания: генетической, эпигенетической, воспалительной, гормональной, иммунологической [2–4]. В настоящее время все большее значение приобретает теория влияния «микроокружения» на недифференцированную клетку миометрия и ее последующей трансформации в опухолевую клетку, влияния стерильного воспаления на развитие и прогрессирование ММ [5]. Воспаление инициируется повышенной секрецией DAMPs в ответ на клеточное повреждение. Хроническое воспаление поддерживается цитокинами, секретируемыми иммунной системой, а также недифференцированными клетками [6–9], которые участвуют в сложных перекрестных взаимодействиях с опухолевыми клетками. Эти цитокины влияют на пролиферацию, фиброз и ангиогенез, которые, в свою очередь, поддерживают образование, рост миомы и ее клинические проявления [10].

ММ очень гетерогенна в части патофизиологии, размеров, локализации, количества узловых образований и симптомов [11], что значительно затрудняет исследования, посвященные данному заболеванию.

Бесплодие также является важнейшей социальной и экономической проблемой, особенно в последнее время, когда пациентки откладывают реализацию репродуктивной функции. Более того, особенность репродукции человека заключается в том, что она является в целом достаточно неэффективной: лишь 30% зачатий завершаются рождением (около 30% завершаются на доимплантационной стадии и около 30% – на ранних этапах после имплантации, что верифицируется только повышением сывороточных концентраций хорионического гонадотропина) [12]. Около 10% беременностей прерываются уже после имплантации.

Влияние ММ на фертильность в целом определяется ее локализацией. Так, очевидно, субсерозные ММ не оказывают существенного влияния на процессы зачатия [13]. Субмукозные и интрамуральные ММ, деформирующие полость матки, признаны факторами инфертильности. Но влияние интрамуральной ММ, не нарушающей анатомию полости матки, на фертильность до настоящего времени остается дискуссионным, а данные литературы противоречивыми [13, 14]. Так же, как и механизмы воздействия интрамуральной ММ на возможность имплантации и вынашивания в отсутствие иных явных причин инфертильности.

Согласно нашему предположению, а также результатам опубликованных ранее работ [15–18], пациентки с интрамуральной ММ и инфертильностью обладают рядом особенностей (соматических, эпигенетических, генетических и метаболических), суммарное взаимодействие которых возможно описать как хроническое системное асептическое воспаление. Эти нарушения гомеостаза у ряда пациенток с интрамуральной ММ, видимо, и являются одной из патофизиологических причин нарушения фертильности.

В настоящее время актуален поиск практических инструментов, обеспечивающих объективную информацию и оценивающих риски, которые оказывают существенную помощь как врачу, так и пациенту в принятии правильной стратегии лечения.

Цель исследования: определить клинические факторы риска и разработать балльную шкалу относительного риска инфертильности у пациенток с интрамуральной ММ в репродуктивном возрасте.

Материалы и методы

В одноцентровое клиническое ретроспективное исследование «случай-контроль» были включены 200 пациенток с интрамуральной ММ репродуктивного возраста (FIGО 3–6 тип), которым проводились обследование и лечение в период с 2017 г. по 2021 г. в Университетской клинике «Я здорова!». Из них 100 пациенток с интрамуральной ММ и бесплодием (ММ+Б) составили основную группу, а 100 фертильных пациенток с интрамуральной ММ (ММ-Б) – группу сравнения. Исследование включало ретроспективный анализ медицинской документации, в том числе результаты ультразвукового исследования.

Критерии включения в основную группу: возраст 20–35 лет, ММ 3–5 см (FIGO 3–6 тип), отсутствие беременности более 1 года регулярной половой жизни; регулярный менструальный цикл; отсутствие приема гормональных препаратов в течение последних 6 месяцев; неудачные попытки ЭКО в анамнезе; нормальный овариальный резерв (АМГ>1,2 нг/мл); отсутствие оперативного лечения по поводу ММ в анамнезе; наличие информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии включения в группу сравнения: возраст 20–35 лет; ММ 3–5 см (FIGO 3–6 тип); регулярный менструальный цикл; обращение для планового и диспансерного наблюдения и подбора контрацепции в течение 12 месяцев после родов, если во время беременности и/или до беременности была диагностирована ММ; наличие информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения из основной группы: субмукозная ММ (FIGO 0–2 тип) и субсерозная ММ (FIGO 7 тип); большие размеры миоматозного узла и матки (более...

Дубинская Е.Д., Колесникова С.Н., Алёшкина Е.В., Гаспаров А.С.