Клинические и метаболические особенности мужчин с сахарным диабетом 2-го типа и гипогонадизмом

Аннотация. На сегодняшний день хорошо известно, что гипогонадизм выявляется по крайней мере у каждого 3-го мужчины с сахарным диабетом (СД) 2 типа. И по последним данным распространенность гипогонадизма при СД 2 типа может превышать 50%. Кроме того, андрогенный дефицит сегодня рассматривается как самостоятельный фактор риска смертности. Поэтому изучение особенностей течения СД 2 типа у мужчин с андрогенным дефицитом представляет особый интерес. Цель – изучить клинические и метаболические особенности течения СД 2 у мужчин с дефицитом тестостерона. Задачи: выявить распространенность дефицита тестостерона в разных возрастных группах у мужчин с СД 2; оценить встречаемость гипогонадизма, в том числе среди мужчин со стажем СД 2 ≤1 года; сравнить антропометрические характеристики мужчин с СД 2 и гипогонадизмом и без него; сравнить показатели углеводного обмена в обеих группах; оценить факторы сердечно-сосудистого риска (ССР) – частоту артериальной гипертензии (АГ) и показатели липидного профиля. Материал и методы. Первый этап включал лабораторную диагностику гипогонадизма в общей популяции мужчин с СД 2 (n=287). Во второй этап исследования были включены только пациенты со стажем СД 2 менее 1 года при условии компенсации углеводного обмена – всего 36 человек (19 с диагностированным гипогонадизмом и 17 без гипогонадизма). Анализ сыворотки крови на общий тестостерон выполнялся с 07:00 до 11:00 утра. На всех этапах исследовании оценивались ИМТ, окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ), ОТ/ОБ, проводился биоипедансный анализ состава тела и измерение АД. Из лабораторных параметров определялись HbA1с, глюкоза плазмы натощак, липидный профиль. Результаты. Частота гипогонадизма составила 46,8% в общей выборке пациентов (42,8% среди мужчин <55 лет и 51,1% среди мужчин ≥55 лет) и 52,8% на втором этапе исследования среди мужчин со стажем СД 2 ≤1 года. Мужчины с гипогонадизмом имели более высокий процент жировой массы и тенденцию к более высокому индексу ОТ/ОБ. АГ у мужчин с гипогонадизмом встречалась чаще, а липидный профиль имел более атерогенные характеристики. Заключение. Среди мужчин с СД 2 даже на фоне компенсации углеводного обмена гипогонадизм встречается практически у каждого второго пациента вне зависимости от возраста. Мужчины с СД 2 и андрогенным дефицитом имеют потенциально более высокий ССР за счет выраженной атерогенной дислипидемии и чаще развивающейся АГ. Кроме того, мужчины с андрогенным дефицитом и СД 2 длительностью ≤1 года даже при условии компенсации углеводного обмена также отличаются более высоким процентом жировой массы и ССР, что диктует необходимость независимой оценки уровня тестостерона при впервые выявленном СД 2, особенно у пациентов с висцеральным ожирением.

ВВЕДЕНИЕ

Гипогонадизм у мужчин – это клинический и биохимический синдром, связанный с низким уровнем тестостерона, а также нечувствительностью рецепторного аппарата к андрогенам. На сегодняшний день хорошо известно, что гипогонадизм выявляется по крайней мере у каждого третьего мужчины с сахарным диабетом 2-го типа (СД 2) [1]. По последним данным, распространенность гипогонадизма при СД 2 может превышать 50% [2]. Еще в 2006 г. Эндокринологическое общество США рекомендовало оценивать уровень тестостерона у всех мужчин с СД 2 [3]. В нашей стране показание к определению уровня общего тестостерона сыворотки крови у пациентов с СД 2 и ожирением было сформулировано только в 2019 г. [4].

Известно, что гипогонадизм обусловлен нарушением функции яичек и/или гонадотропинпродуцирующей функции гипофиза, а также прерыванием определенных звеньев гипоталамо-гипофизарно-гонадной цепи. Кроме того, клиническая картина гипогонадизма может развиваться и при нормальном или повышенном уровне тестостерона, но нечувствительности андрогенных рецепторов [5].

По этиологическому критерию гипогонадизм классифицируется следующим образом [6]:

I. первичный (гипергонадотропный);

II. вторичный (гипогонадотропный);

III. смешанный;

IV. обусловленный нарушением отрицательной обратной связи «гипофиз–гонады».

Предложена и альтернативная классификация заболевания, основанная на выделении органического и функционального гипогонадизма. Органический гипогонадизм характеризуется любой доказанной патологией, затрагивающей гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось, и его следует лечить с помощью гонадотропинов или тестостерона. Функциональный гипогонадизм возникает в отсутствие каких-либо признанных органических изменений в оси гипоталамус-гипофиз-гонады и должен лечиться в первую очередь путем устранения или улучшения сопутствующих заболеваний [7].

Первичную и вторичную формы гипогонадизма следует отличать друг от друга (по уровням лютеинизирующего гормона), поскольку это имеет значение для диагностики и лечения пациента с точки зрения реабилитации репродуктивной функции (возможна при вторичном гипогонадизме).

У пациентов с СД 2 наблюдается:

• снижение пула клеток Лейдига и их чувствительности к гонадотропинам в яичках;
• ишемические тестикулярные изменения;
• уменьшение выброса лютеинизирующего гормона (ЛГ);
• увеличение активности ароматазы жировой ткани.

Таким образом, при СД 2 имеют место компоненты как первичного, так и вторичного гипогонадизма, а также нарушение отрицательной обратной связи «гипофиз–гонады». Важно отметить, что гипогонадизм, развивающийся на фоне метаболических нарушений, потенциально обратим при их устранении, в отличие от истинно первичных и вторичных форм заболевания [5].

Метаанализ 43 исследований, выполненный Ding E.L. et al. (всего 6427 пациентов), показал, что уровень тестостерона у мужчин с СД 2 значительно ниже, чем в общей популяции, – в среднем на 76,6 нг/дл (2,7 нмоль/л) [8]. Данные этого метаанализа отражены на рисунке 1.

В настоящее время андрогенный дефицит рассматривается как самостоятельный фактор риска смертности. Так, 14-летнее наблюдение 396 мужчин с СД 2 и нормальным уровнем тестостерона и 154 мужчин с СД 2 и дефицитом тестостерона позволило установить, что смертность в течение года у мужчин со сниженным тестостероном составила 5%, тогда как у мужчин с нормальным уровнем этого гормона – 2,8%. К завершению наблюдения умерло 36,1% человек с нормальным уровнем тестостерона и 55,8% – с его дефицитом. Относительный риск смерти (скорректированный по возрасту) составил 1,54, что соответствует уменьшению ожидаемой продолжительности жизни на 3,2 года. Таким образом, пациенты с СД 2 и гипогонадизмом имеют потенциально более высокий риск смерти, чем пациенты с СД 2, но без гипогонадизма [9].

Целью нашего исследования стало изучение клинических и метаболических особенностей течения СД 2 у мужчин с гипогонадизмом.

Исследование было разделено на два этапа. Первый этап включал лабораторную диагностику гипогонадизма, изучение клинических и метаболических особенностей данной категории пациентов в общей популяции муж...

Д.В. Скуридина, Т.Ю. Демидова