Клинические и патогенетические параллели гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ожирения

Представлены клинико-патогенетические особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) при сопутствующем ожирении. При абдоминальном ожирении важную роль играют нейрогуморальные факторы, включая пептидные гормоны лептин и грелин. Развитие ГЭРБ при ожирении опосредуется рядом патофизиологических механизмов, таких как высокое внутрибрюшное давление и повышенный желудочно-пищеводный градиент, гипотония нижнего пищеводного сфинктера и увеличение частоты его спонтанных расслаблений. Кроме того, при ожирении чаще, чем в общей популяции, встречаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Патологические формы пищевого поведения оказывают влияние не только на рост избыточной массы тела, но и на формирование симптомов ГЭРБ. Лечение коморбидных пациентов с ГЭРБ и ожирением требует проведения терапии обоих заболеваний. Рассматриваются возможные причины рефрактерности таких больных к кислотосупрессивной терапии и возможные пути ее преодоления.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

За последние десятилетия ГЭРБ вышла на одно из первых мест по распространенности среди хронических заболеваний органов пищеварения [1]. Развитие данного заболевания обусловлено нарушениями моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны, что обусловливает регулярные забросы в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, повреждающего слизистую оболочку дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений.

ГЭРБ относится к числу наиболее часто встречающихся гастроэнтерологических заболеваний. Согласно систематическому обзору H. El-Serag и соавт., распространенность ГЭРБ в Северной Америке составляет 18,1–27,8%; в Европе – 8,8–25,9%; в Восточной Азии – 2,5–7,8%; на Среднем Востоке – 8,7–33,1%; в Австралии – 11,6%; в Южной Америке – 23,0%. Заболеваемость ГЭРБ в странах Западной Европы и Северной Америки составляет около 5 случаев на 1000 человек в год [1].

Российские исследования, в т.ч. проведенные в рамках программы ВОЗ MONICA, продемонстрировали эпидемиологические показатели, сопоставимые с приведенными выше зарубежными данными. В Москве, по данным эпидемиологического исследования МЭГРЕ, распространенность ГЭРБ составила 23,6%, а в России – 13,3% [2, 3].

В основе патогенетических механизмов развития ГЭРБ лежит несоответствие между силой факторов агрессии желудочного и/или дуоденального рефлюксата и эффективностью факторов защиты пищевода.

Факторы агрессии: в желудочном содержимом – соляная кислота и пепсин; в дуоденальном содержимом (при дуоденогастроэзофагеальных рефлюксах) – желчь, панкреатические ферменты и лизолецитин (лизофосфатидилхолин).

Для предупреждения повреждения слизистой оболочки пищевода имеются следующие защитные механизмы [4, 5]:

• антирефлюксная барьерная функция нижнего пищеводного сфинктера (НПС);
• клиренс пищевода:
• химический – бикарбонаты слюны, секрет слизистых желез пищевода;
• механический (объемный) – тонус гладкой мускулатуры пищевода и его перистальтика;
• своевременная эвакуация желудочного и дуоденального содержимого;
• физиологический контроль над кислотопродуцирующей функцией желудка.

Клиренс пищевода обеспечивается глотанием слюны, приемом пищи и жидкости, выделением секрета железами подслизистой оболочки пищевода, нормальной его перистальтикой и силой тяжести. Нарушение этих механизмов ведет к увеличению продолжительности контакта (экспозиции) факторов агрессии желудочного и/или дуоденального содержимого со слизистой оболочкой пищевода, что способствует развитию ГЭРБ [4–7].

Наиболее часто к снижению функции антирефлюксного барьера приводят следующие причины [4, 6]:

• грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД);
• снижение давления (тонуса) НПС;
• учащение спонтанных (преходящих) релаксаций НПС (СРНПС).

ГПОД характеризуются смещением в грудную полость (заднее средостение) абдоминального отдела пищевода, кардии или даже дна желудка. При этом происходит смещение НПС в проксимальном направлении, что ведет к снижению его давления и учащению СРНПС, предрасполагая к развитию ГЭРБ. По данным разных авторов, ГПОД выявляется у 54–94% пациентов с ГЭРБ [4, 7].

Именно НПС отводится основная роль в механизме закрытия кардии, препятствующем забросу содержимого желудка в пищевод. Данное анатомическое образование имеет собственную вегетативную иннервацию. Его расслабление опосредуется блуждающим нервом, а повышение тонуса – симпатической импульсацией [4–6]. Состояние покоя пищевода характеризуется тонической констрикцией его мышечных волокон, поэтому у здорового человека большую часть времени пищевод закрыт, при этом в НПС создается давление от 10 до 30 мм рт.ст. (в зависимости от фазы дыхания). Минимальное давление в НПС определяется сразу после приема пищи, максимальное – ночью. Во время глотательных движений тонус мышц НПС снижается, и после прохождения пищи в желудок просвет нижней части пищевода закрывается. При ГЭРБ имеет место гипотония и даже атония НПС, давление в нем редко достигает 10 мм рт.ст. [4–7].

Развитию гипотонии НПС способствуют следующие факторы [6, 7]:

• употребление продуктов и лекарственных препаратов, содержащих кофеин (кофе, чай, кока-кола, цитрамон, кофетамин и др.) либо перечную мяту;
• прием медикаментов, снижающих тонус НПС (седативные, транквилизаторы, трициклические антидепрессанты, средства для лечения паркинсонизма, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты α-адренорецепторов, агонисты β-адренорецепторов, антихолинергические средства, простагландины, миотропные спазмолитики, теофиллин, прогестер...

Г.Л. Юренев, Е.М. Миронова, Д.Н. Андреев, Т.В. Юренева-Тхоржевская