Клинические и технические особенности электрохирургической конизации шейки матки у больных цервикальной интраэпителиальной неоплазией III

Цель исследования. Определить наиболее частые технические ошибки электрохирургической конизации, ухудшающие диагностические и лечебные возможности вмешательства у больных цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) III и микроинвазивным раком шейки матки (РШМ).
Материал и методы. В исследование включены 474 больные CIN III и микроинвазивным РШМ, которым конизация была выполнена в РОНЦ, и 85 больных после конизации в других учреждениях. Пересмотрены гистологические препараты, оценено состояние удаленного конуса, краев резекции и соскоба. Проанализированы причины неполного удаления неоплазированного эпителия — положительных краев резекции.
Результаты исследования. Положительный эндоцервикальный край резекции чаще наблюдался у женщин старше 35 лет, а особенно часто — в постменопаузе, что связано с неадекватным выбором «паруса» и неполным его введением из-за стеноза канала. У больных с послеродовыми разрывами неполноценность эксцизии была связана с невозможностью позиционировать электрод в деформированном зияющем канале и срез по неоплазированному эпителию крипт. Наиболее частыми причинами затрудненной трактовки степени неоплазии и краев резекции по материалу конизации были: обугливание и коагуляция краев конуса (5,2%), невыполнение выскабливания цервикального канала (4,5%) или его выскабливание до конизации (4,1%), а также фрагментация конуса (2,9%). Неадекватная последовательность манипуляций — выскабливание канала до конизации — делает невозможной оценку эндоцервикального края у больных с признаками неоплазии в соскобе.
Заключение. Во избежание артефактов конуса электрод «паруса» при послеродовых деформациях шейки следует прижимать к стенке зияющего канала на стороне резания. У больных в постменопаузе необходимо бужировать стенозированный канал для полноценного введения «паруса», а «парус» следует выбирать, ориентируясь не на контур видимых на эктоцервиксе повреждений, но на размер шейки. При близком расположении измененного эпителия эктоцервикса к краю конуса дополнительные эксцизии эктоцервикального края уменьшают вероятность положительных краев резекции. Диатермоконизации следует предпочесть радиохирургическую конизацию, а режиму «коагуляция» — режим «резание». Конизацию обязательно следует дополнять выскабливанием цервикального канала, выполняя его после изъятия конуса, что обеспечит правильную оценку состояния эндоцервикального края.

Роль вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР) в возникновении
предрака и рака шейки матки (РШМ) доказана у 95–98% больных [2].

Инвазивному раку на протяжении длительного времени предшествуют цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) I–III степеней. СIN III включает тяжелую дисплазию и преинвазивный рак. CIN III, микроинвазивный, а затем и инвазивный РШМ инициируются ВПЧ ВКР в зоне трансформации вследствие поражения полипотентных стволовых клеток, лежащих под цилиндрическим эпителием эктопии и крипт цервикального канала, а также в зоне стыка плоского и цилиндрического эпителиев — в переходной зоне [3, 17]. Эта зона является верхней границей зоны трансформации.

Возможность кольпоскопической визуализации эпителиальных повреждений в зоне
трансформации зависит от ее расположения. У молодых женщин переходная зона, как правило, расположена на эктоцервиксе из-за эктопии цилиндрического эпителия канала. С возрастом верхняя граница зоны трансформации с участками неоплазии в криптах смещается вглубь цервикального канала вплоть до полного исчезновения эпителиальных повреждений из поля зрения врача у пациенток в постменопаузе. В таких случаях кольпоскопические проявления неопластического процесса на эктоцервиксе отсутствуют или едва видны в просвете цервикального канала.

Задачей хирургического вмешательства при CIN III является извлечение (эксцизия) пораженной части зоны трансформации и гистологическое ее исследование с целью исключения или подтверждения инвазии. В зависимости от тяжести и глубины повреждений применяют различные техники эксцизии с иссечением дистальной части или всей зоны трансформации, предполагающие удаление всех очагов CIN.

Самая частая операция при CIN III — конизация, при которой удаляют участок зоны трансформации
конусовидной формы вокруг цервикального канала на глубину 15–25 мм. Имеется несколько техник
конизации: электрохирургическая, ножевая, лазерная. Все они имеют свои достоинства и недостатки, но в отношении эффективности признаются равнозначными [10]. Электрохирургическая конизация наиболее распространена, так как технически проста, наименее затратна, может выполняться в амбулаторных условиях под местной анестезией, сопряжена с меньшей кровопотерей, реже сопровождается стенозом цервикального канала, существенно не нарушает репродуктивную функцию [5, 8]. Она вполне решает задачи вмешательства — адекватное изъятие
зоны трансформации с очагами CIN для оценки степени неоплазии, глубины распространения в канал,
наличия или отсутствия инвазии [7]. Нередко «находкой» удаленного конуса является микроинвазивный рак — РШМ IA1–IA2 стадий, микрокарцинома. По данным разных авторов, микроинвазию выявляют в 3,4–7,7% препаратов конизации, выполненной по поводу тяжелых интраэпителиальных повреждений [12, 13]. По мнению многих исследователей, конизация достаточна и для излечения большинства больных РШМ IA1 стадии и некоторых случаев РШМ IA2 стадии без сосудистой инвазии, однако для этих пациенток особенно важны глубина и адекватность эксцизии [9, 12, 14].

Конизация не всегда дает полный лечебный эффект, так как в остатке зоны трансформации
могут сохраняться нерезицированные очаги неоплазированного эпителия, по данным разных авторов – в 5–28,8% [6, 11, 15, 16].

Непосредственная оценка эффективности конизации основывается на заключении гистолога, который определяет состояние и размеры удаленного конуса, чистоту краев резекции (экто- и эндоцервикального) и соскоба. CIN в крае резекции или в соскобе, срез по пораженным криптам обозначаются как «положительный край резекции» и являются неблагоприятными прогностическими факторами [1, 6, 11, 15, 16].

Оценку эпителия шейки матки и краев резекции иногда затрудняют артефакты удаленного
конуса. Конус может быть поврежден и деформирован настолько, что установление диагноза оказывается невозможным. В большинстве случаев это связано с техническими ошибками
электрохирургического вмешательства, которых можно избежать.

Целью исследования было определение наиболее частых технических ошибок при выполнении
электрохирургической конизации, ухудшающих диагностические и лечебные возможности этого
вмешательства у больных CIN III.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 474 пациентки, которым была выполнена конизация с выскабливанием остатка канала по пов...

Короленкова Л.И.