Клинические маски глютенчувствительной целиакии

Разнообразие клинических вариантов глютенчувствительной целиакии (ГЦ) объясняется разной степенью токсического влияния глютена на слизистую оболочку тонкой кишки (СОТК) гиперчувствительных к глиадину генетически предрасположенных людей с HLA DQ2 или DQ8 аллелями, аутоиммунными нарушениями и селективной мальабсорбцией железа, кальция, витаминов и других нутриентов. У некоторых людей с чувствительностью к глютену появляются симптомы ГЦ, но отсутствуют характерные изменения СОТК, а соблюдение аглютеновой диеты ведет к исчезновению клинических симптомов. В отсутствие аллергии к глютену в этих случаях применимо понятие “непереносимость глютена, не связанная с целиакией”. В статье приводятся данные об успехах диагностики и лечения ГЦ.

Глютенчувствительная целиакия (син.: глютеновая энтеропатия, целиакия) – заболевание тонкой кишки, отличающееся удивительным разнообразием клинических симптомов. Этиологию глютенчувствительной целиакии (ГЦ) удалось разгадать только в 1950 г. голландскому педиатру W.K. Dicke. Он впервые связал причину целиакии с хлебом, хотя болезнь известна с начала новой эры. Коварство ГЦ объясняется тем, что, во-первых, клинические симптомы ее не имеют временнόй связи с употреблением хлебных изделий – самых распространенных продуктов питания. В отличие от пищевой аллергии болезнь появляется постепенно – по мере развития атрофии ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК). Во-вторых, кишечным симптомам, с которыми в первую очередь ассоциируется целиакия, могут сопутствовать или предшествовать разнообразные внекишечные (системные) манифестации.

Причиной последних служат:

• аутоиммунные нарушения;

• селективные дефекты всасывания железа, кальция, витаминов и других нутриентов;

• разная степень токсического влияния глютена на СОТК у генетически предрасположенных людей с HLA DQ2- или DQ8 -аллелями.

Механизм токсического действия глютена на СОТК людей до сих пор продолжает изучаться. Термин “глютен” относится ко всему комплексу белка пшеницы; глиадин – одна из фракций глютена, которая содержит токсические компоненты. У лиц, предрасположенных к целиакии, иммунные ответы на глиадин вызывают воспалительную реакцию СОТК. Происходит повреждение поверхностного эпителия, в результате развивается атрофия ворсинок. Согласно существующим гипотезам, этот ответ обеспечивается как врожденной, так и приобретенной иммунными системами. Врожденный иммунный ответ энтероцитов увеличивает экспрессию интерлейкина (ИЛ)-15. Этот цитокин активирует межэпителиальные лимфоциты (МЭЛ). Приобретенный иммунный ответ обеспечивают глиадин-реактивные CD4+-T-лимфоциты собственной пластинки СОТК. Они распознают пептиды глиадина, связанные с молекулами класса II HLA DQ2 или DQ8 на антиген-представляющих клетках. CD4+-T-лимфоциты экспрессируют провоспалительные цитокины, особенно интерферон γ. Перечисленные цитотоксические клетки уничтожают энтероциты с помощью экспрессии большого комплекса тканевой гистосовместимости класса I. Тканевая трансглутаминаза (тТГ), находящаяся в энтероцитах, дезаминирует пептиды глиадина и увеличивает их иммуногенность. В крови появляются антитела к глиадину (АГА), тТГ (АтТГ) и эндомизию (АЭА).

Повышенная продукция АГА, АтТГ и АЭА в СОТК у больных нелеченой ГЦ обусловлена активацией плазматических клеток, особенно продуцирующих иммуноглобулины (ИГ) A, в меньшей мере – ИГM и ИГG. Поскольку тТГ и эндомизий находятся и в других тканях организма, появление АтТГ и АЭА чревато возникновением аутоиммунных поражений [1, 2].

Клинические формы ГЦ

Типичная форма возникает в раннем детстве. После перехода на смешанное питание развивается “целиачный криз”: диарея, полифекалия, тяжелый синдром нарушенного всасывания (СНВ) с анемией, гипопротеинемией, отеками, истощением, отставанием в развитии и т. д.

Латентная форма наблюдается среди взрослых и детей более позднего возраста. Хроническая диарея и СНВ различной степени тяжести появляются постепенно или внезапно без видимой причины, но чаще после стрессов, кишечных инфекций, у женщин – вскоре после родов. Ретроспективный анализ анамнеза болезни у большинства пациентов позволяет обнаруживать анемию в детстве, отставание в физическом развитии, нарушения репродуктивной функции, остеопороз и др.

Атипичная форма проявляется внекишечными симптомами, связанными с селективными нарушениями всасывания отдельных нутриентов или разнообразными иммунными нарушениями в виде геморрагического синдрома, остеомаляции, аутоиммунного тиреоидита, невропатии, миокардита, гепатита и др.

Бессимптомная форма. Клинические симптомы отсутствуют, но в крови выявляются повышенные уровни АтТГ, а при дуоденальной биопсии – характерные гистологические признаки целиакии. Бессимптомную ГЦ выявляют при активном выявлении ГЦ в группах риска.

Потенциальная целиакия. Клинические симптомы отсутствуют, но при биопсии СОТК увеличено число МЭЛ за счет CD4+- и СD8+-Т-лимфоцитов, увеличено число митозов в клетках крипт, выявляется экспрессия DQ2- или DQ8-генотипов HLA класса II. Эту форму обычно активно выявляют среди ближайших родственников, больных целиакией.

Непереносимость глютена, не связанная с целиакией. У некоторых людей с кишечными симптомами (вздутие живота, дискомфорт в животе, диарея) и внекишечными симптомами, наблюдаемыми при целиакии (головные боли и мигрень, сонливость и чувство усталости, дефицит внимания и гиперактивность, шизофрения, мышечные нарушения, а также боли в костях, суставах и др.) отсутствует характерные для ГЦ патогистологические изменения СОТК. В то же время у них повышен титр АГА. После перехода на диету, не содержащую глютена, у них улучшаетс...

А.И. Парфенов