Акушерство и Гинекология №8 / 2021

Клинические маски вторичной аменореи: лечение заболевания, а не симптома

24 августа 2021

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия

В обзоре приведены актуальные данные о распространенности и структуре причин вторичных олиго- и аменорей. В статье предлагается обоснование алгоритма диагностического поиска у женщин со вторичными олиго- или аменореями. Авторы представили основные «диагностические ловушки», с которыми может столкнуться врач-клиницист, консультирующий пациенток с нарушениями менструального цикла. В работе приводятся современные терапевтические стратегии, разработанные отечественными и международными профессиональными сообществами, направленные на устранение олиго- и аменореи при различных эндокринопатиях, находящихся в компетенции акушера-гинеколога. Авторы систематизировали лечебные подходы к коррекции нарушений менструального цикла женщин с ановуляторным бесплодием в зависимости от верифицированного диагноза. В статье обсуждаются основные стратегические ошибки менеджмента пациентов с преждевременной недостаточностью яичников, синдромом поликистозных яичников, функциональной гипоталамической аменореей, которые допускаются в реальной клинической практике. Так, наиболее часто применяемые для коррекции нарушений менструального цикла комбинированные гормональные контрацептивы (КГК) в ряде случаев способны лишь замаскировать серьезные заболевания, такие как преждевременная недостаточность яичников и функциональная гипоталамическая аменорея, при которых терапией первой линии выбора являются биоидентичные, а не синтетические, трансдермальные эстрогены (например, в виде пластыря, 0,1% геля с эстрадиолом и другие) в сочетании с прогестинами. На фоне создаваемой КГК иллюзии бесперебойного функционирования всех отделов гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси отдельные эндокринопатии могут прогрессировать до необратимых последствий, например, в виде полного истощения овуляторного резерва у женщин с нереализованными репродуктивными планами или до эпизода низкоэнергетического перелома.
Заключение. Верификация заболевания, проявляющегося вторичной олиго- или аменореей, требует выполнения четких и последовательных диагностических мероприятий, объединенных в предложенном авторами алгоритме. Своевременная и корректная дифференциальная диагностика различных эндокринопатий позволит разработать этиотропное и патогенетическое лечение конкретной нозологии, а не просто устранить симптом заболевания.

Регулярный менструальный цикл свидетельствует о скоординированной работе всех уровней репродуктивной системы, является показателем фертильности, а также служит признаком нормального функционирования большинства других эндокринных органов женского организма. С другой стороны, нарушение ритма менструаций может быть следствием не только гинекологических заболеваний, но и симптомом целого ряда эндокринопатий, которые нуждаются в распознавании и дифференцированном подходе к лечению.

К самым частым вариантам нарушений менструального цикла относят олигоменорею, под которой понимают увеличение продолжительности цикла свыше 35 дней (или менее 9 циклов в год), и аменорею – отсутствие менструаций более 3 месяцев у женщин, которые ранее имели регулярные менструальные циклы, или более 6 месяцев у женщин с нерегулярными менструациями [1, 2]. Во взрослой гинекологической практике наиболее распространены вторичные формы олиго- и аменореи, частота встречаемости которых достигает, по некоторым данным, 4% [3, 4].

Порой неудавшиеся попытки поиска причин олиго- или аменореи заканчиваются установлением диагнозов в виде кодов по МКБ, таких как «дисфункция яичников», «вторичная аменорея», «отсутствие менструаций, скудные и редкие менструации», или диагнозов с традиционными формулировками – «гипоменструальный синдром», «нарушение менструального цикла по типу олиго/аменореи», которые лишь указывают на факт нарушения цикла, но не являются отдельной нозологией и, вероятно, имеют право лишь на временное существование до момента верификации окончательного клинического диагноза.

Несмотря на то что в распоряжении современных врачей имеются протоколы профессиональных международных организаций и сообществ, а также клинические рекомендации, разработанные экспертами Российского общества акушеров-гинекологов [1, 2, 4–10], в реальной клинической практике нередко можно наблюдать «шаблонный» подход к пациенткам с нарушениями менструального цикла, который заключается в назначении комбинированных гормональных контрацептивов (КГК). Безусловно, если причиной нерегулярных менструаций является синдром поликистозных яичников (СПКЯ), и женщина заинтересована в надежной контрацепции, то подобная терапевтическая стратегия может считаться обоснованной [5, 6]. В иных клинических ситуациях КГК, к сожалению, могут лишь завуалировать некоторые заболевания (например, преждевременную недостаточность яичников (ПНЯ) [8, 9] или функциональную гипоталамическую аменорею (ФГА)) [7], и под «маской» регулярных менструальноподобных реакций на фоне приема КГК неидентифицированные эндокринопатии могут прогрессировать до серьезных и необратимых последствий, проявляясь, например, малотравматичными переломами или полным истощением овуляторного резерва у женщины с нереализованными репродуктивными планами.

В этой связи план лечебных мероприятий, в том числе с применением КГК, у женщин с нарушениями менструального цикла целесообразно разрабатывать после установления диагноза, симптомом которого является олиго- или аменорея, а также с учетом репродуктивных планов и предпочтений пациентки по режимам терапии.

При этом однократное нарушение ритма менструаций может не требовать тщательной клинической оценки и углубленного обследования (после исключения беременности), поскольку спорадические и редкие сбои в функционировании гипоталамо-гипофизарно-яичниковой (ГГЯ) оси, как правило, не имеют серьезных последствий.

При олиго- и аменорее огромное значение имеет тщательный сбор дополнительных жалоб и анамнестических данных, позволяющий значительно сузить круг предполагаемых причин [1, 2]. Прежде всего необходимо выяснить, какие лекарственные препараты, способные вызвать аменорею, принимает пациентка (нейролептики, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, метоклопрамид, внутриматочная левоноргестрел-содержащая система, КГК в пролонгированном режиме и другие). Наличие у женщины в анамнезе или в момент обращения гирсутизма, акне, алопеции направят диагностический вектор в сторону поиска эндокринопатий, сопровождающихся избыточной продукцией андрогенов, таких как СПКЯ, неклассическая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников (нВГКН) или андроген-продуцирующие опухоли, а галакторея – в сторону гиперпролактинемии. Постоянная или преходящая головная боль, выпадение полей зрения и другая очаговая неврологическая симптоматика в сочетании с нарушениями менструального цикла потребует исключения опухолей центральной нервной системы. Аносмия или гипоосмия у женщин с отсутствием менструаций может быть признаком наследственного гипогонадотропного гипогонадизма, связанного с врожденной недостаточной секрецией гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). Симптомы эстрогенодефицита (приливы, нарушения сна, депрессия, вагинальная атрофия и связанная с ней диспареуния) на фоне олиго- и аменореи у женщины до 40 лет с высокой долей вероятности будут указывать на ПНЯ, а перенесенный стресс, изменения веса, связанные с диетой (в том числе с расстройством пищевого поведения) ил...

Бондаренко К.Р., Доброхотова Ю.Э.
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.