Клинические маски вторичной аменореи: лечение заболевания, а не симптома

В обзоре приведены актуальные данные о распространенности и структуре причин вторичных олиго- и аменорей. В статье предлагается обоснование алгоритма диагностического поиска у женщин со вторичными олиго- или аменореями. Авторы представили основные «диагностические ловушки», с которыми может столкнуться врач-клиницист, консультирующий пациенток с нарушениями менструального цикла. В работе приводятся современные терапевтические стратегии, разработанные отечественными и международными профессиональными сообществами, направленные на устранение олиго- и аменореи при различных эндокринопатиях, находящихся в компетенции акушера-гинеколога. Авторы систематизировали лечебные подходы к коррекции нарушений менструального цикла женщин с ановуляторным бесплодием в зависимости от верифицированного диагноза. В статье обсуждаются основные стратегические ошибки менеджмента пациентов с преждевременной недостаточностью яичников, синдромом поликистозных яичников, функциональной гипоталамической аменореей, которые допускаются в реальной клинической практике. Так, наиболее часто применяемые для коррекции нарушений менструального цикла комбинированные гормональные контрацептивы (КГК) в ряде случаев способны лишь замаскировать серьезные заболевания, такие как преждевременная недостаточность яичников и функциональная гипоталамическая аменорея, при которых терапией первой линии выбора являются биоидентичные, а не синтетические, трансдермальные эстрогены (например, в виде пластыря, 0,1% геля с эстрадиолом и другие) в сочетании с прогестинами. На фоне создаваемой КГК иллюзии бесперебойного функционирования всех отделов гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси отдельные эндокринопатии могут прогрессировать до необратимых последствий, например, в виде полного истощения овуляторного резерва у женщин с нереализованными репродуктивными планами или до эпизода низкоэнергетического перелома.
Заключение. Верификация заболевания, проявляющегося вторичной олиго- или аменореей, требует выполнения четких и последовательных диагностических мероприятий, объединенных в предложенном авторами алгоритме. Своевременная и корректная дифференциальная диагностика различных эндокринопатий позволит разработать этиотропное и патогенетическое лечение конкретной нозологии, а не просто устранить симптом заболевания.

Регулярный менструальный цикл свидетельствует о скоординированной работе всех уровней репродуктивной системы, является показателем фертильности, а также служит признаком нормального функционирования большинства других эндокринных органов женского организма. С другой стороны, нарушение ритма менструаций может быть следствием не только гинекологических заболеваний, но и симптомом целого ряда эндокринопатий, которые нуждаются в распознавании и дифференцированном подходе к лечению.

К самым частым вариантам нарушений менструального цикла относят олигоменорею, под которой понимают увеличение продолжительности цикла свыше 35 дней (или менее 9 циклов в год), и аменорею – отсутствие менструаций более 3 месяцев у женщин, которые ранее имели регулярные менструальные циклы, или более 6 месяцев у женщин с нерегулярными менструациями [1, 2]. Во взрослой гинекологической практике наиболее распространены вторичные формы олиго- и аменореи, частота встречаемости которых достигает, по некоторым данным, 4% [3, 4].

Порой неудавшиеся попытки поиска причин олиго- или аменореи заканчиваются установлением диагнозов в виде кодов по МКБ, таких как «дисфункция яичников», «вторичная аменорея», «отсутствие менструаций, скудные и редкие менструации», или диагнозов с традиционными формулировками – «гипоменструальный синдром», «нарушение менструального цикла по типу олиго/аменореи», которые лишь указывают на факт нарушения цикла, но не являются отдельной нозологией и, вероятно, имеют право лишь на временное существование до момента верификации окончательного клинического диагноза.

Несмотря на то что в распоряжении современных врачей имеются протоколы профессиональных международных организаций и сообществ, а также клинические рекомендации, разработанные экспертами Российского общества акушеров-гинекологов [1, 2, 4–10], в реальной клинической практике нередко можно наблюдать «шаблонный» подход к пациенткам с нарушениями менструального цикла, который заключается в назначении комбинированных гормональных контрацептивов (КГК). Безусловно, если причиной нерегулярных менструаций является синдром поликистозных яичников (СПКЯ), и женщина заинтересована в надежной контрацепции, то подобная терапевтическая стратегия может считаться обоснованной [5, 6]. В иных клинических ситуациях КГК, к сожалению, могут лишь завуалировать некоторые заболевания (например, преждевременную недостаточность яичников (ПНЯ) [8, 9] или функциональную гипоталамическую аменорею (ФГА)) [7], и под «маской» регулярных менструальноподобных реакций на фоне приема КГК неидентифицированные эндокринопатии могут прогрессировать до серьезных и необратимых последствий, проявляясь, например, малотравматичными переломами или полным истощением овуляторного резерва у женщины с нереализованными репродуктивными планами.

В этой связи план лечебных мероприятий, в том числе с применением КГК, у женщин с нарушениями менструального цикла целесообразно разрабатывать после установления диагноза, симптомом которого является олиго- или аменорея, а также с учетом репродуктивных планов и предпочтений пациентки по режимам терапии.

При этом однократное нарушение ритма менструаций может не требовать тщательной клинической оценки и углубленного обследования (после исключения беременности), поскольку спорадические и редкие сбои в функционировании гипоталамо-гипофизарно-яичниковой (ГГЯ) оси, как правило, не имеют серьезных последствий.

При олиго- и аменорее огромное значение имеет тщательный сбор дополнительных жалоб и анамнестических данных, позволяющий значительно сузить круг предполагаемых причин [1, 2]. Прежде всего необходимо выяснить, какие лекарственные препараты, способные вызвать аменорею, принимает пациентка (нейролептики, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, метоклопрамид, внутриматочная левоноргестрел-содержащая система, КГК в пролонгированном режиме и другие). Наличие у женщины в анамнезе или в момент обращения гирсутизма, акне, алопеции направят диагностический вектор в сторону поиска эндокринопатий, сопровождающихся избыточной продукцией андрогенов, таких как СПКЯ, неклассическая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников (нВГКН) или андроген-продуцирующие опухоли, а галакторея – в сторону гиперпролактинемии. Постоянная или преходящая головная боль, выпадение полей зрения и другая очаговая неврологическая симптоматика в сочетании с нарушениями менструального цикла потребует исключения опухолей центральной нервной системы. Аносмия или гипоосмия у женщин с отсутствием менструаций может быть признаком наследственного гипогонадотропного гипогонадизма, связанного с врожденной недостаточной секрецией гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). Симптомы эстрогенодефицита (приливы, нарушения сна, депрессия, вагинальная атрофия и связанная с ней диспареуния) на фоне олиго- и аменореи у женщины до 40 лет с высокой долей вероятности будут указывать на ПНЯ, а перенесенный стресс, изменения веса, связанные с диетой (в том числе с расстройством пищевого поведения) ил...

Бондаренко К.Р., Доброхотова Ю.Э.