Клиническая Нефрология №4 / 2013
Клинические особенности и патогенетические механизмы формирования когнитивных нарушений при хронической болезни почек
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва; Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева Университетской клинической больницы №3 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России; Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Университетской клинической больницы №3, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России; ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента Российской Федерации
Проблема когнитивных нарушений (КН) в последние годы приобретает все большее медицинское и социально-экономическое значение. Это связано с увеличением продолжительности жизни населения экономически развитых стран, а следовательно, со «старением населения» и увеличением распространенности как умеренных когнитивных нарушений (УКН), так и деменции. Тяжелые нарушения когнитивной функции связаны с инвалидизацией и социальной дезадаптацией больных, выраженным снижением качества жизни пациентов и ухаживающих за ними родственников, низкой приверженностью лечению, повышенным риском тяжелой сопутствующей патологии (инфекций, физических травм, аспирации пищей) и смерти, а также значительными материальными затратами здравоохранения на лечение и уход за данной группой больных [1]. Концепция УКН позволяет выявлять больных с высоким риском развития деменции на ранних стадиях болезни и тем самым раньше начинать патогенетическую терапию, направленную на поддержание достаточной работоспособности и удовлетворительного качества жизни пациентов.
Сосудистые поражения головного мозга рассматриваются как вторая по частоте причина деменции после болезни Альцгеймера. При этом средняя продолжительность жизни пациентов с сосудистой деменцией после постановки диагноза составляет около 5 лет, что меньше, чем продолжительность жизни пациентов с болезнью Альцгеймера (около 6 лет) [2, 3].
В последние годы ряд исследований продемонстрировал роль ХБП как независимого фактора риска развития и прогрессирования КН. Крупный систематизированный обзор баз данных Medline, Cochrane и Google Scholar показал, что пациенты с ХБП имеют в 1,39–1,65 раза больший шанс развития КН, чем пациенты без ХБП [4]. В основе развития КН у больных ХБП на додиализных стадиях лежит цереброваскулярная болезнь, что объясняется общностью нарушений механизмов вазорегуляции почек и головного мозга. Цереброваскулярные нарушения ассоциированы с повышенным риском возникновения инсульта, что удваивает вероятность развития деменции, а также с формированием хронической цереброваскулярной недостаточности [5].
Хроническая цереброваскулярная недостаточность при ХБП является результатом ремоделирования сосудов головного мозга, прежде всего мелких. К наиболее надежным диагностическим признакам цереброваскулярной недостаточности по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) относятся инфаркты мозга, которые проявляются в виде кист различного диаметра или очаговых изменений белого и серого вещества без формирования кисты, а также превышающий по выраженности возрастную норму лейкоареоз [6]. Ремоделирование у больных ХБП возникает под действием как «традиционных» сердечно-сосудистых факторов риска (артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение, сахарный диабет), так и факторов, обусловленных почечной недостаточностью (анемия, нарушение фосфорно-кальциевого обмена, гипергомоцистеинемия) [7]. С целью диагностиких изменений сосудистой стенки при ХБП применяют ультразвуковое исследование общих сонных артерий (ОСА) с оценкой толщины комплекса интима-медиа (КИМ) и выявлением атеросклеротических бляшек (АБ), а также оценку жесткости сосудистой стенки, «золотым» стандартом которой является измерение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ).
Увеличение уровня заболеваемости и распространенности ХБП в мире наряду с неуклонным ростом распространенности сосудистых КН обусловливает необходимость тщательного изучения модифицируемых факторов риска КН у пациентов с поражением почек. Это позволит не только оптимизировать лечебную и диагностическую тактику, но и усовершенствовать подходы к первичной и вторичной профилактике деменции.
Целью данного исследования стала оценка частоты, выраженности и характера КН, определение их факторов риска и оценка их взаимосвязи с ремоделированием сосудистой стенки у пациентов с ХБП на додиализных стадиях.
Материал и методы
В исследование был включен 51 пациент с ХБП (21 мужчина и 30 женщин) в возрасте от 30 до 74 лет, средний возраст больных – 52 ± 10 лет. Стадии ХБП определяли в соответствии с классификацией Национального почечного фонда США (NKF K/DOQI, 2002). СКФ рассчитывали по сокращенной формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study).
Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа – 20 пациентов без ХПН с ХБП I–II стадий (СКФ ≥ 60 мл/мин/1,73 м2, признаки поражения почек); 2-я группа – 31 пациент с ХПН, ХБП III и IV стадий (СКФ – 60–15 мл/мин/1,73 м2). Для оценки выраженности КН в зависимости от стадии ХБП больные были разделены на 3 группы: 1-ю составили 20 пациентов с ХБП I и II стадий, 2-ю – 20 больных с ХБП III стадии (СКФ – 60–30 мл/мин/1,73 м2), 3-ю – 11 пациентов с ХБП IV стадии (СКФ – 30–15 мл/мин/1,73 м2). Исследуемые группы были сопоставимыми по возрасту, полу, документированной дл...
