Клинические проявления анкилозирующего спондилита

01.11.2013
469

Анкилозирующий спондилоартрит (АС) является хроническим системным воспалительным заболеванием неизвестной этиологии с преимущественным поражением илеосакральных суставов (сакроилеит), позвоночника (спондилит), периферических суставов (артрит), энтезисов (энтезит), с возможным вовлечением глаз (увеит), сердца, аорты и других внутренних органов. Патогенез АС сложен, многие его звенья еще неясны. В его основе лежит первичный воспалительный процесс крестцово-подвздошных, межпозвоночных, реберно-позвоночных суставов.

Патогенез сложен, звенья неясны

Анкилозирующий спондилоартрит (АС) является хроническим системным воспалительным заболеванием неизвестной этиологии с преимущественным поражением илеосакральных суставов (сакроилеит), позвоночника (спондилит), периферических суставов (артрит), энтезисов (энтезит), с возможным вовлечением глаз (увеит), сердца, аорты и других внутренних органов. Патогенез АС сложен, многие его звенья еще неясны. В его основе лежит первичный воспалительный процесс крестцово-подвздошных, межпозвоночных, реберно-позвоночных суставов. Наиболее популярны три теории патогенеза АС: рецепторная, молекулярной мимикрии и плазмидная.

АС отличается значительной полиморфностью клинических проявлений, особенно в дебюте заболевания. Скрытое начало, большое количество вариантов течения, зачастую скудная первоначальная симптоматика затрудняют своевременную диагностику АС. В начале болезни часто наблюдаются спонтанные длительные ремиссии. АС чаще всего начинается с клинических симптомов сакроилеита (боль в нижней части спины перемежающегося характера), реже со спондилита грудного отдела позвоночника, энтезопатий различной локализации, периферического артрита, острого иридоциклита и даже кардита. На протяжении многих лет единственными симптомами болезни могут быть рецидивирующий артрит, радикулит. Заболевание чаще развивается в среднем возрасте, однако примерно у четверти больных может начаться в детском, подростковом или молодом.

Сакроилеит — двустороннее воспаление крестцово-подвздошных сочленений — является наиболее ранним и ярким симптомом АС. Пациенты жалуются на боли в крестце, ягодицах, по задней поверхности бедер, напоминающие пояснично-крестцовый радикулит. Боль чаще появляется исподволь, носит тупой характер, ощущается преимущественно в области поясничного отдела позвоночника, но в большинстве случаях иррадиирует диффузно в крестец и ноги. Боль двусторонняя, носит постоянный характер. Периоды полного отсутствия боли бывают редко. Обычно наблюдаются обострения, длящиеся дни и даже недели. Характерно усиление боли во вторую половину ночи после продолжительного периода покоя, а также длительной неподвижности (ночью, рано утром) и уменьшение после физических упражнений. Наблюдается резкое усиление боли при кашле и чихании.

Нередко отмечается атрофия ягодичных мышц, их напряжение. Пациенты молодого возраста с упорным болевым синдромом нуждаются в тщательном обследовании для исключения АС. Критериями боли воспалительного характера в нижней части спины являются:

  • возраст начала болевого синдрома моложе 40 лет;
  • длительность болевого синдрома более 3-х месяцев;
  • постепенное начало боли;
  • наличие утренней скованности;
  • уменьшение боли после физических упражнений.

Примечание: боль считается воспалительной при наличии любых 4 признаков.

Симптом тетивы

Спондилит — второй по частоте симптом АС, при котором воспалительный процесс вначале развивается в поясничном отделе позвоночника и с течением времени постепенно распространяется на вышележащие отделы позвоночника и реберно-позвоночные суставы.

Для спондилита характерна боль в области поясничного отдела позвоночника, усиливающаяся в ночное время, а также скованность и тугоподвижность в этом отделе. Выраженность симптомов соответствует активности воспалительного процесса. В начале болезни или в результате проводимого лечения эти симптомы могут уменьшаться или полностью исчезать. Поражение грудного отдела позвоночника проявляется болью, часто иррадиирующей по ходу ребер. В результате образования анкилозов грудинно-реберных сочленений уменьшается экскурсия грудной клетки.

При поражении шейного отдела позвоночника возникает резкое ограничение движений вплоть до полной неподвижности, а также боль при движении головой. Больной не может достать подбородком грудину. Присоединяется синдром вертебрально-базилярной недостаточности, характеризующийся головной болью, головокружением, тошнотой, колебаниями артериального давления. При прогрессировании болезни, иногда в течение нескольких десятилетий, исчезают физиологические изгибы позвоночника, формируется характерная поза «просителя» — выраженный кифоз грудного отдела позвоночника и гиперлордоз шейного отдела.

Если для начальных стадий заболевания характерно рефлекторное напряжение прямых мышц спины (симптом «тетивы») — отсутствие расслабления прямых мышц спины на стороне сгибания при наклоне туловища во фронтальной плоскости, то с течением времени процесс усугубляется за счет анкилозирования дугоотростчатых суставов и оссификации фиброзных колец межпозвоночных дисков с формированием синдесмофитов. Отмечается уплощение поясничного лордоза, что особенно заметно при наклоне больного вперед. Ограничения подвижности позвоночника развиваются в сагиттальной (сгибание и разгибание) и фронтальной (наклоны в сторону) плоскостях, а также по отношению к вертикальной оси (ротация).

При выраженном анкилозировании позвоночника, развитии тугоподвижности болезненные ощущения уменьшаются, однако в поздних стадиях спондилита причиной усиления боли могут стать компрессионные переломы позвонков и их дужек на любом уровне, возникающие после физической травмы или падения на спину. В шейном отделе возможны подвывихи, смещение осевого позвонка кзади или вверх, в результате чего возникает сдавление спинного мозга и соответствующая неврологическая симптоматика.

Периферический артрит встречается более чем у половины больных АС. У трети больных, особенно при развитии заболевания в детском и подростковом возрасте, возникает корневой артрит. Характерно постепенное, симметричное поражение тазобедренных и плечевых суставов. Артрит может возникнуть в любой стадии заболевания, а иногда бывает одним из первых его симптомов. Обычно артрит плечевых суставов нестойкий и не приводит к нарушению функции, но у некоторых больных, особенно с кокситом, при длительном течении заболевания часто происходит значительное анкилозирование, ограничение подвижности суставов, ранняя инвалидизация. Примерно у 10—15% больных в процесс вовлекаются крупные и средние суставы ног по типу моно- или олигоартрита. Артрит может начинаться остро, но чаще имеет хроническое, упорное течение. Характерен артрит малоподвижных сочленений — грудино-ключичных.

Специфических лабораторных показателей нет

Энтезит — распространенное воспаление околосуставных или внесуставных мягких тканей. Клинически он проявляется возникновением болезненных участков в местах прикрепления фиброзных структур к костям. Наиболее частая локализация энтезитов в области подвздошных гребней, больших вертелах бедренных костей, остистых отростках позвонков, грудино-реберных суставов, седалищных буграх, а также в области локтевых, коленных, плечевых, тазобедренных суставов, в месте прикрепления к пяточной кости пяточного сухожилия и подошвенного апоневроза.

У больных АС в патологический процесс вовлекаются внутренние органы.

Поражение глаз в виде переднего увеита, ирита, иридоциклита, по данным разных авторов, встречается у 10—30% больных АС. Поражение сердечно-сосудистой системы встречается в 20—22% всех случаев АС. Больные жалуются на одышку, сердцебиение, боль в области сердца. Причинами этих жалоб являются аортит, миокардит, перикардит и миокардиодистрофия. Поражение почек развивается у 5—31% больных. Отеки, гипертензия, анемический синдром и почечная недостаточность появляются на поздних стадиях заболевания на фоне присоединения амилоидоза почек, который является самым частым вариантом почечной патологии. Поражение ЖКТ варьирует от функциональных дискинетических расстройств до язвенного колита.

Специфических лабораторных показателей, имеющих значение для диагностики АС, нет. Показатели активности системного воспалительного процесса бывают повышенными у половины больных. Степень увеличения СОЭ, содержание в крови СРБ, умеренно выраженная анемия, повышение концентрации IgA в сыворотке крови плохо коррелируют с клиническими показателями активности болезни и эффектом от проводимой терапии и имеют лишь вспомогательное значение. Выявлен НLA-В27 более чем у 90% больных АС (у здоровых лиц в европейской популяции в 8—10%), поэтому самостоятельного диагностического значения его определение не имеет, только лишь при подозрении на наличие этого заболевания.

Рентгенологические исследования являются важным методом диагностики АС. Наиболее ранние изменения определяются в крестцово-подвздошных суставах, где развивается сакроилеит. Изменения в позвоночном столбе возникают позже — передний спондилит, характеризующийся наличием эрозий в зоне верхних и нижних передних углов тел позвонков с зоной остеосклероза вокруг них, оссификацией передней продольной связки с исчезновением нормальной вогнутости позвонков — симптом «квадратизации». Прогрессирование заболевания сопровождается оссификацией наружных слоев межпозвоночных дисков, образованием синдесмофитов, которые первоначально наблюдаются в поясничном и нижнегрудном отделах позвоночника, но постепенно распространяются вверх и захватывают все его отделы. Позвоночник приобретает вид бамбуковой палки.

Р.И. СТРЮК, заведующая кафедрой внутренних болезней и ревматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор Москва

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь