Клинические проявления и частота рецидивов различных форм наружного генитального эндометриоза

Цель: Провести оценку клинико-анамнестических данных пациенток с разными формами наружного генитального эндометриоза (НГЭ) с учетом перенесенных оперативных вмешательств.
Материалы и методы: Проведено одномоментное исследование на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» МЗ РФ в период с 2021 по 2023 гг., в которое были включены 200 пациенток (средний возраст – 32,03 (7,15) года) с наличием НГЭ, верифицированного по данным экспертного ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза. В зависимости от формы эндометриоза пациентки были распределены на 3 группы: с перитонеальным эндометриозом (ПЭ), эндометриоидными кистами (ЭК) и глубоким эндометриозом (ГЭ); при сочетанной патологии включение в ту или иную группу осуществлялось по наиболее тяжелой форме НГЭ. Выполнены прицельный сбор жалоб женщин путем опроса и анкетирования, а также комплексный анализ клинико-анамнестических данных, включая предшествующее оперативное и медикаментозное лечение.
Результаты: Анализ полученных данных показал, что каждая 3-я пациентка обращалась на прием с жалобами, не характерными для эндометриоза. В каждом 3-м случае ЭК были случайной находкой, выявленной по УЗИ. При прицельном опросе было установлено, что среди пациенток с ЭК 23,4% не имели характерных для эндометриоза жалоб на тазовую боль, в то время как в группе женщин с ПЭ – 10,0%, ГЭ – лишь 2,7%. Каждая 3-я пациентка уже имела как минимум одно оперативное вмешательство в анамнезе, при этом 30,2% из них не получали супрессивную гормонотерапию, а 39,7% она назначалась короткими курсами. В дальнейшем частота рецидивов составила 94,7% среди пациенток, не получавших гормонотерапию, и 92% – при приеме короткого курса супрессивной гормонотерапии, независимо от ее вида. Было установлено, что после предшествующего оперативного лечения по поводу ПЭ и ЭК у 48,7% пациенток впоследствии был диагностирован ГЭ. Среди пациенток с предшествующей операцией по поводу ЭК у 41,9% произошел рецидив ЭК, у 54,8% – прогрессия в ГЭ, в то время как ГЭ в 85,7% случаев рецидивировал в ту же форму НГЭ.
Заключение: Пациентки с НГЭ в каждом 3-м случае обращаются на прием с жалобами, не характерными для эндометриоза. Прицельный сбор жалоб и анамнеза может позволить заподозрить эндометриоз уже на первичном амбулаторном приеме, тем самым сократить время до постановки диагноза и назначения терапии. Короткие курсы супрессивной гормонотерапии, независимо от ее вида, не являются профилактикой рецидивов и прогрессирования эндометриоза после оперативного лечения. 

Вклад авторов: Чернуха Г.Е., Пронина В.А. – разработка концепции исследования; Пронина В.А., Соколова А.В. – сбор и анализ полученных данных, написание и редактирование текста статьи; Чернуха Г.Е. – редактирование и утверждение текста статьи.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: Финансирование данной работы отсутствует.
Благодарность: Авторы выражают благодарность к.ф.-м.н. Симич-Лафицкому Н.Д. за статистическую обработку и математическое описание полученных в процессе исследования данных.
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Пронина В.А., Соколова А.В., Чернуха Г.Е. Клинические проявления и частота рецидивов различных форм наружного генитального эндометриоза.
Акушерство и гинекология. 2023; 12: 134-142
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.234

Эндометриоз является достаточно часто встречающимся гинекологическим заболеванием; его распространенность достигает 40–60% среди женщин с хронической тазовой болью (ХТБ) и 50% – с бесплодием [1–4]. Несмотря на то что почти 90% женщин с эндометриозом имеют те или иные проявления болевого синдрома, задержка в постановке диагноза в среднем составляет 6–8 лет. По статистике, женщина может посетить примерно 5 врачей, прежде чем будет диагностирован эндометриоз и начато лечение [5–7]. На это, с одной стороны, влияет недостаточная информативность ультразвуковой диагностики (УЗИ), чувствительность и специфичность которой во многом зависит от опыта врача, в особенности – для перитонеального (ПЭ) и глубокого эндометриоза (ГЭ) [8–14]. С другой стороны, это связано с широкой вариабельностью симптомов, нередко при отсутствии акцентирования внимания на основных клинических проявлениях заболевания на приеме у врача. Результаты наблюдательного перекрестного исследования, проведенного во Франции с 2005 по 2021 гг., показали, что женщины с эндометриозом могут предъявлять жалобы, характерные для 41 категории симптомов, в том числе – на жар, тошноту или зуд во влагалище [15]. В свою очередь, Chapron C. et al. в своей работе, включавшей 1685 пациенток, показали, что жалобы на дисменорею предъявляют и 58,3% женщин с лапароскопически исключенным эндометриозом [16].

Хотя данные литературы разноречивы, имеются предпосылки к возможности предположения наличия эндометриоза и его отдельных форм на основании его клинических проявлений [7, 17, 18]. Так, Chen C. et al. продемонстрировали, что наличие интенсивного болевого синдрома в 2 и более локализациях в сочетании с желудочно-кишечными проявлениями повышает вероятность наличия эндометриоза в 15 раз [17]. В другом исследовании Chapron С. et al. показали, что эндометриоз крестцово-маточных связок связан с тяжелой ХТБ и глубокой диспареунией, эндометриоз влагалища – с симптомами нижних мочевыводящих путей, колоректальный эндометриоз (КРЭ) – с выраженной дисменореей и желудочно-кишечными симптомами [18]. Кроме того, было установлено, что для эндометриоидных кист яичников (ЭК) преимущественно нехарактерны выраженные клинические проявления заболевания, а болевой синдром связан с наличием других сопутствующих форм эндометриоза – ПЭ и ГЭ [19, 20].

Другим важным аспектом проблемы является склонность наружного генитального эндометриоза (НГЭ) к прогрессированию и рецидивированию. Ранее лапароскопия с гистологической верификацией считалась золотым стандартом диагностики [9]. К настоящему моменту эта тактика пересмотрена ввиду того, что операция, в отсутствие последующего назначения супрессивной гормонотерапии, не решает проблему, а у каждой 2-й пациентки к 5–7-му году наблюдения может возникать рецидив заболевания, а также могут формироваться более тяжелые формы эндометриоза, в частности – ГЭ [21–23].

Ввиду того, что работы, указывающие на риск послеоперационного прогрессирования эндометриоза, достаточно малочисленны, целью настоящего исследования явилась оценка клинико-анамнестических данных пациенток с разными формами НГЭ с учетом перенесенных оперативных вмешательств.

Материалы и методы

В одномоментное исследование были включены 200 женщин в возрасте от 18 до 49 лет (средний возраст – 32,03 (7,15) года, средний индекс массы тела – 21,35 (3,35) кг/м2) с наличием НГЭ, выявленного по данным экспертного УЗИ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза (ОМТ). У 54% пациенток НГЭ был лапароскопически и гистологически верифицирован: у 63/200 (31,5%) – во время предшествующего оперативного вмешательства до момента включения в исследование, у 45/200 (22,5%) – при последующей первой плановой операции.

Исследование проводилось на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России (далее – Центр) в период с 2021 по 2023 гг.

Проводились сбор жалоб и анамнеза, в том числе о предшествующем оперативном лечении и приеме гормонотерапии, а также анкетирование пациенток о наличии различных проявлений болевого синдрома и не гинекологических заболеваний, ассоциированных с ним. Критериями исключения являлись: онкологические заболевания женской репродуктивной системы в настоящий момент или в анамнезе; беременность и лактация; отсутствие признаков НГЭ по данным экспертного МРТ, выполненного или пересмотренного в Центре. С целью уменьшения вероятности систематической ошибки были исключены пациентки с наличием только аденомиоза.

МРТ ОМТ выполнялось с помощью МРТ-аппаратов GE Signa Excite 1.5T и GE Signa Architect 3.0T, использование контрастного усиления проводилось в случаях необходимости дифференциальной диагностики эндометриоидного поражения, а также как вспомогательный инструмент визуализации экстрагенитальных форм эндометриоза (ЭГЭ). При МРТ выполнялась оценка интенсивности сигналов на Т1-(Т1-ВИ) и Т2-взвешенных изображениях (Т2-ВИ), выполненных в сагиттальной, аксиальной и корональной плоскостях, а также на диффузионно-взвешенных изображениях...

Пронина В.А., Соколова А.В., Чернуха Г.Е.