Терапия №2 / 2019

Клинические рекомендации по коррекции углеводного обмена и сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа и хронической болезнью почек

27 мая 2019

ФГОУ ВО «Казанский медицинский университет» Минздрава России

Ведение пациентов с поражением почек у больных сахарным диабетом (СД) занимает важное место в общей врачебной практике из-за значительной распространенности в популяции, снижения качества жизни, высокой смертности пациентов и значительных затрат на стадии терминальной почечной недостаточности. Компенсация нарушений углеводного обмена играет ключевую роль в профилактике развития и замедления прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) у больных СД. Однако целевые уровни компенсации углеводного обмена могут различаться у пациентов на разных стадиях ХБП и зависеть от сопутствующих осложнений. У пациентов с ХБП выбор сахароснижающих средств зависит от особенностей фармакодинамики препаратов, их сопутствующих метаболических эффектов и побочных действий.

Сахарный диабет (СД) и хроническая болезнь почек (ХБП) – две серьезные медицинские и социально-экономические проблемы последних лет в рамках пандемии хронических болезней, приводящие к тяжелым осложнениям и требующие необходимости применять дорогостоящие методы лечения. ХБП встречается почти у 40% пациентов с СД 2 типа (СД2) [1].

В практике врачей разных специальностей (врачи общей практики, терапевты, кардиологи, нефрологи, эндокринологи) ведение пациентов с поражением почек занимает важное место из-за их значительной распространенности в популяции, резкого снижения качества жизни и высокой смертности больных, значительных затрат на лечение, связанных с необходимостью применения в терминальной стадии почечной недостаточности заместительной почечной терапии – диализа и трансплантации почки. По последним данным, численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза и к концу 2015 г. достигла 415 млн человек. В России, как и во всех странах мира, отмечается значимый рост распространенности СД [2]. Во всем мире диабетическая нефропатия и развившаяся вследствие нее ХБП являются лидирующей причиной смертности больных СД 1 типа (СД1). У больных СД2 диабетическая нефропатия стоит на 2 месте среди причин смертности после сердечно-сосудистых заболеваний [3]. По статистике, СД служит основным фактором развития терминальной почечной недостаточности [4].

Компенсация углеводного обмена играет ключевую роль в профилактике развития и замедлении прогрессирования ХБП у больных СД. Роль контроля гликемии для профилактики развития и прогрессирования диабетической нефропатии убедительно показана в крупнейших исследованиях DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation) [5–9]. В исследованиях Steno показано, что у больных альбуминурией А2 без оптимального контроля гликемии уже через 5–8 лет альбуминурия достигает стадии А3, и развивается артериальная гипертензия (АГ).

В рекомендациях Национального почечного фонда США (NKF KDOQI) определены целевые уровни гликированного гемоглобина (HbA1c) у больных СД и ХБП с учетом имеющихся рисков [10]:

  • HbA1c
  • не рекомендуется целевой уровень HbA1c

Таким образом, предлагается проводить активное сахароснижающее лечение и жесткий контроль гликемии с достижением HbA1c до 6,5–7% у пациентов молодого и среднего возраста, особенно на начальных стадиях СД, когда развитие осложнений минимально. Целевыми показателями для таких пациентов будет достижение гликемии натощак менее 6,5–7,0 ммоль/л и постпрандиальной гликемии менее 8–9 ммоль/л. Пациентам старшей возрастной группы, а также пациентам с длительной продолжительностью диабета, имеющим осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, ХБП на поздних стадиях, выраженные изменения со стороны глазного дна, рекомендуется подбор индивидуальных целей компенсации углеводного обмена. Если эти пациенты имеют небольшую ожидаемую продолжительность жизни из-за серьезных сопутствующих заболеваний и/ или высокий риск гипогликемий, то целевое значение HbA1c для них возможно менее 8,0% (согласно Алгоритмам специализированной медицинской помощи) [11]. Целевыми показателями гликемии натощак для таких пациентов будет достижение гликемии менее 8,0 ммоль/л и постпрандиальной гликемии менее 10–11 ммоль. Однако это касается тех пациентов, у которых для компенсации углеводного обмена используются сахароснижающие препараты с высоким риском гипогликемий (инсулины, препараты сульфонилмочевины). Если же в терапии применяются препараты с минимальным риском гипогликемических реакций, то возможны и более низкие показатели целевого уровня HbA1c: менее 7–7,5%.

Такой дифференцированный подход к достижению целевых показателей HbA1c у пациентов с разными сопутствующими заболеваниями и осложнениями связан с тем, что риск и развитие гипогликемий может вызывать у них серьезные осложнения, вплоть до жизнеугрожающих состояний (нарушение кровотока миокарда, головного мозга, развитие аритмий на фоне гипогликемий). В таких ситуациях риск гипогликемий может превысить преимущества гликемического контроля. Риск гипогликемических состояний увеличивается с повышением возраста пациента, длительности СД, при наличии осложнений СД, особенно автономной кардиальной невропатии и нарушенного распознавания гипогликемий, при приеме ряда лекарственных препаратов (группы бета-адреноблокаторов). На выраженных стадиях ХБП риск гипогликемии возрастает вследствие снижения ренального глюконеогенеза, кумуляции инсулина и антигликемических препаратов и их метаболитов. Сложность лечения больных ХБП заключается также в том, что на фоне развивающейся анемии при этом заболевании изменяются свойства эритроцитов, что может искажать результаты HbA1c. Все эти факторы осложняют контроль гликемии у пациентов с ХБП.

Риск кардиоваскулярных осложнений повышается на фоне понижения почечной функции вследствие альбуминурии...

Р.А. НАДЕЕВА, О.Н. СИГИТОВА, Т.Ю. КИМ, Г.Р. КАМАШЕВА, Т.А. КИСЕЛЕВА
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.