Клинические рекомендации по мужскому бесплодию: дискуссионные вопросы и необходимость достижения междисциплинарного консенсуса

В статье проведен обзор дискуссионных вопросов о терминологии, применяющейся в настоящее время для обозначения мужского бесплодия и состояния репродуктивной функции, а также предложений по актуализации положений клинических рекомендаций по диагностике и лечению мужчин при бесплодии в паре на междисциплинарной основе. Предложен алгоритм, элементы которого обеспечивают маршрутизацию пациентов, исходя из возможности и сроков восстановления репродуктивной функции у мужчины с учетом репродуктивного здоровья женщины, а также повышение вероятности благоприятного исхода лечения, направленного на рождение здорового ребенка.

Согласно опубликованным в 2023 г. данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), бесплодие – это широко распространенная проблема, с которой в течение жизни в среднем сталкиваются 17,5% жителей Земли – мужчин и женщин, проживающих на разных континентах, в странах с различными уровнями развития экономики и доступности медицинской помощи [1]. За последние годы появились публикации, свидетельствующие о снижении числа и концентрации сперматозоидов в эякуляте мужчин в большинстве стран мира, включая РФ [2, 3], а также о негативном влиянии неблагоприятных факторов окружающей среды и образа жизни мужчин на параметры эякулята и функциональные характеристики сперматозоидов [4]. Принимая во внимание сокращение численности населения и снижение рождаемости в нашей стране, а также с учетом увеличения числа бесплодных мужчин, негативные социальные последствия проблемы бесплодия для пары задача сохранения и восстановления репродуктивного здоровья является актуальной и с учетом выявленных тенденций требующей безотлагательного решения [5].

Исследования последних лет существенно расширили представления о многообразии механизмов, обеспечивающих реализацию репродуктивной функции на организменном, клеточном и молекулярном уровнях. Установлено, что вероятность наступления беременности зависит от множества мужских и женских факторов, определяющих сексуальную активность и созревание гамет, продвижение сперматозоидов и их взаимодействие с яйцеклеткой в женских половых путях, образование зиготы, а также последующее развитие эмбриона и его имплантацию в эндометрий. В связи с этим для получения полноценного представления о состоянии репродуктивного здоровья столкнувшихся с проблемой бесплодия пациентов и поиска способов коррекции обнаруженных нарушений требуется разработка и внедрение методов диагностики, позволяющих выявлять не только состояние органов и систем организма, но и функциональные характеристики половых клеток, особенности структуры молекул ДНК, а для преодоления проблемы бесплодия – междисциплинарного подхода с привлечением профессиональных компетенций врачей разных специальностей: урологов, акушеров-гинекологов, генетиков, эндокринологов, гематологов, терапевтов, врачей лабораторной диагностики, биологов и др.

С целью объединения усилий специалистов разного профиля и стандартизации подходов к проблеме бесплодия у мужчин по инициативе Российского общества урологов и главного внештатного уролога МЗ РФ академика Д.Ю. Пушкаря была сформирована наша междисциплинарная рабочая группа, которая разработала российские клинические рекомендации (КР) по мужскому бесплодию, они были одобрены Научно-практическим советом МЗ РФ, размещены на сайте-рубрикаторе и действуют с 1 января 2022 г. по настоящее время [6].Так как база медицинских знаний постоянно обновляется, приказом МЗ РФ определена необходимость пересмотра действующих положений КР и уровней их убедительности на регулярной основе – не реже одного раза в три года с учетом достоверности полученных новых данных. В связи с этим по инициативе членов группы в программы научно-образовательных мероприятий федерального и регионального уровней неоднократно были включены доклады и дискуссии по вопросам профилактики и диагностики нарушений репродуктивной функции, лечения мужчин при бесплодии в паре, а также использования терминов и определений. Фрагменты этих обсуждений представлены в настоящей статье с целью привлечения внимания к актуальным вопросам репродуктивной медицины и поиску возможных путей их решения.

Определение бесплодия. Кодирование бесплодия, согласно Международной классификации болезней (МКБ).

Эксперты российских профессиональных сообществ урологов и акушеров-гинекологов разместили в КР по мужскому и женскому бесплодию [6, 7] разработанное в 2017 г. международной группой специалистов научнообоснованное определение бесплодия: «заболевания, характеризующегося невозможностью достичь клинической беременности после 12 мес. регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции, либо индивидуальной, либо совместно с его/ее партнером» [8]. Его неоспоримым достоинством является формирование представлений о паре мужчина–женщина как о единице репродуктивного здоровья, необходимости проведения их одновременного обследования и согласованного междисциплинарного взаимодействия при составлении плана лечения, направленного на рождение здорового ребенка. К его недостаткам можно отнести невозможность использования для обозначения основного диагноза (в том числе и ввиду отсутствия соответствующего бесплодию у пары кода МКБ-10) у обратившихся за консультацией мужчин, а также дихотомичность распределения значений (есть бесплодие или нет бесплодия) в границах заданного интервала времени, не позволяющую обозначить вариабельность различных и рекомендованных к количественной оценке показателей репродуктивной функции. Принимая во внимание приоритет профилактической медицины в вопросах сохранения репродуктивного здоровья, а также с учето...

И.А. Корнеев, О.И. Аполихин, А.Ю. Бабенко, С.В. Боголюбов, В.А. Божедомов, И.В. Виноградов, М.А. Газимиев, С.И. Гамидов, Е.А. Ефремов, Е.А. Епанчинцева, О.Б. Жуков, А. А. Камалов, А.А. Кинунен, М.И. Коган, В.С. Корсак, С.С. Красняк, И.В. Моисеева, Р.И. Овчинников, В.С. Петрищев, Д.С. Рогозин, Р.Т. Савзиханов, В.Б. Черных, О.В. Шурыгина