Клинические случаи ведения пациентов с сахарным диабетом 2 типа с применением арГПП-1

В течение последних лет множество медицинских исследований и программ направлено на многофакторность лечения сахарного диабета 2 типа (СД2), которое не только включает достижение целевых значений глюкозы крови, но и обладает кардионефропротективными свойствами для снижения риска отдаленных макро- и микрососудистых осложнений, а также положительно влияет на массу тела. Значительным прорывом в решении контроля и возможности управления СД2 стало фундаментальное открытие нового класса сахароснижающих препаратов: пролонгированного и высокогомологичного агониста рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1) – семаглутида, на основе данного класса общепризнанного препарата лираглутид.
В данной статье приводятся два клинических примера применения отечественного семаглутида (Семавик). В первом клиническом случае описана пациентка 62 лет с абдоминально-конституциональным ожирением 3-й степени, длительным стажем СД2, получающая комбинированную терапию (инсулин гларгин+ингибитор натрийглюкозного котранспортера 2 типа+метформин). Во втором клиническом случае представлен пациент с впервые выявленным СД2 и ожирением, которому была инициирована терапия отечественным арГПП1 в качестве терапии первой линии. Пациентам проведено обследование, которое позволяет применение арГПП-1, показана динамика нормализации глюкозы крови, улучшение показателей липидного профиля, а также выполнена оценка снижения массы тела. Данные клинические случаи являются примером возможности применения современных препаратов, в частности отечественного семаглутида, в качестве монотерапии и комбинированной терапии с последующей отменой инсулина. Применение современных препаратов позволяет в большем проценте случаев достигать целевых показателей гликемии, предупреждать развитие сердечно-сосудистых осложнений и улучшать жизненный прогноз.

Введение

Сахарный диабет 2 типа (СД2) является современной пандемией. Распространенность данного заболевания в мире с каждым годом растет, в связи с чем проводится постоянное совершенствование сахароснижающей терапии [1]. В настоящее время лечение СД2 включает не только борьбу с гипергликемией, но и коррекцию массы тела, кардио- и нефропротекцию, снижение выраженности метаболически ассоциированной жировой болезни печени при обязательном условии безопасности, в т.ч. низком риске развития гипогликемических состояний [2]. Наиболее прогрессивными классами сахароснижающей терапии, отвечающими данным требованиям, являются агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1-го типа (арГПП-1) и ингибиторы натрийглюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) [3]. Если иНГЛТ-2 являются препаратом выбора при превалировании клинической картины хронической сердечной недостаточности у пациента с СД2, то при необходимости снижения массы тела, несомненно, препаратом выбора являются арГПП-1 [2].

Препараты арГПП-1 стимулируют глюкозозависимую выработку инсулина и подавление неадекватной продукции глюкагона, в результате чего являются мощными сахароснижающими препаратами без риска гипогликемии, обладающими многофакторным влиянием на коморбидности СД2 за счет ряда плейотропных эффектов [4, 5]. Кроме того, арГПП-1 могут применяться не только в терапии, но и в качестве первичной профилактики осложнений СД2 [2, 3]. Бесспорным лидером в данной группе по сахаро­снижающему действию и снижению массы тела среди препаратов, зарегистрированных в РФ, является семаглутид [6, 7].

В данной статье приведено два клинических случая первого опыта применения семаглутида российского производства – препарата Семавик.

Клинический случай 1

Пациентка Г. 62 лет в феврале 2024 г. обратилась к эндокринологу в медицинский центр по направлению хирурга перед оперативным вмешательством – холецистэктомией, с целью коррекции гипогликемической терапии. На момент осмотра предъявляла жалобы на сухость во рту, жажду, общую слабость, повышение уровня глюкозы крови до 14 ммоль/л натощак, повышенную утомляемость, избыточную массу тела, одышку при физической активности (подъем выше третьго этажа).

Из анамнеза известно, что выше­описанные жалобы беспокоят в течение года. СД2 был выявлен в 2008 г. Тогда был рекомендован прием метформина в дозе 1000 мг, который пациентка принимала до 2018 г. В 2018 г. она обратилась к эндокринологу, который скорректировал сахароснижающую терапию. Был рекомендован прием дапаглифлозина 25 мг и метформина 1000 мг/сут. Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) пациентка контролирует регулярно. Также ежедневно несколько раз в день (натощак и через 2 часа после еды) измеряет уровень глюкозы крови. На фоне применения вышеуказанной терапии у пациентки сохранялась гипергликемия до 15 ммоль/л, в связи с чем больная повторно обратилась к эндокринологу. Тогда была инициирована инсулинотерапия: инсулин ринглар 12 ЕД в 22.00. На фоне применения комбинированной терапии были достигнуты целевые значения уровня глюкозы крови.

Также из анамнеза известно, что более семи лет назад были выявлены узлы в щитовидной железе (ЩЖ). Проводилась тонкоигольная аспирационная биопсия. Со слов пациентки, показаний к оперативному лечению выявлено не было. Нарушений функции ЩЖ не выявлялось, терапия не назначалась. На момент осмотра медицинской документации предоставлено не было.

До февраля 2024 г. более пациентка к эндокринологу не обращалась. При лабораторном обследовании в феврале 2024 г. в клиническом анализе крови показатели находились в пределах референсного диапазона. В биохимическом анализе крови выявлены гипергликемия натощак до 10,7 (4,1–6,1) ммоль/л, повышение уровня HbA1c до 8,3% (4,0–6,5). Уровень С пептида повышен до 6,03 (0,8–5,1) нг/мл, вдобавок выявлен повышенный уровень мочевой кислоты до 426,27 (150–350) мкмоль/л.

Уровни печеночных трансаминаз, креатинина, ферментов поджелудочной железы были в пределах референсных значений: аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 18,8 ЕД/л (до 41), аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 18,1 ЕД/л (до 40), γ-глутамилтрансфераза (ГГТ) – 25,4 МЕ/л (до 32), креатинин – 72 (53–97) мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по CKD-EPI (2009) – 78 мл/мин, что соответствовало хронической болезни почек (ХБП) 2-й стадии, амилаза – 51,1 (28–100) МЕ/л, липаза – 36,1 (7–59) МЕ/л. Обращал на себя внимание крайне низкий уровень витамина D (25-ОН) – 10,77 (30–100) нг/мл.

В липидограмме отмечалось повышение уровня общего холестерина до 7,45 ммоль/л (до 5,2) за счет его атерогенных фракций: холестерина не-ЛПВП (липопротеиды высоко...

Канавец Н.С., Реброва Д.В.