Клинические варианты острого почечного повреждения при декомпенсации хронической сердечной недостаточности: распространенность, тяжесть и исходы

Цель. Изучение частоты, тяжести, клинических вариантов и исходов острого почечного повреждения (ОПП) у пациентов, госпитализированных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ОДХСН).
Материал и методы. У 183 пациентов с ОДХСН (средний возраст – 68,9 ± 9,4 года; артериальная гипертония – 87 %,
ишемическая болезнь сердца – 56 %, перенесенный инфаркт миокарда – 53 %, хроническая болезнь почек – 56 %,
сахарный диабет 2 типа – 36 %, анемия – 20 %) оценена частота развития ОПП по критериям KDIGO-2012. Изучена распространенность клинических вариантов ОПП в зависимости от анамнеза хронической болезни почек, времени развития и динамики признаков почечного поражения.
Результаты. У 41 % пациентов диагностировано ОПП, у 55 % оно было преходящим. У 63 % пациентов ОПП развилось на фоне хронической болезни почек, у 56 % диагностировано ретроспективно на основании снижения креатинина сыворотки при поступлении в ходе госпитализации. Развитие острого почечного повреждения при декомпенсации хронической сердечной недостаточности ассоциируется с неблагоприятными исходами (более высокой смертностью в течение 30 дней [17 и 0 % соответственно], более частыми повторными госпитализациями по поводу декомпенсации ХСН [48 и 37 %]).
Заключение. Развитие ОПП при острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности сопряжено со значительным ухудшением прогноза пациентов.

Введение

Кардиоренальные взаимоотношения привлекают в последние годы все большее внимание, что обусловлено значительным ростом распространенности сердечно-сосудистой и почечной патологии, сахарного диабета (СД), ожирения, увеличением продолжительности жизни больных при этих заболеваниях и частым применением интервенционных методов обследования и лечения, прежде всего в кардиологии [1–5].

Острый кардиоренальный синдром (ОКРС) – это патофизиологическое расстройство сердца и почек, при котором острая дисфункция сердца приводит к острой дисфункции почек [6]. Острое почечное повреждение (ОПП) осложняет острую декомпенсацию хронической сердечной недостаточности (ОДХСН) в 25–70 % случаев [7–10]. Развитие ОПП значительно ухудшает прогноз больных ОДХСН и ассоциируется с более высоким риском общей и сердечно-сосудистой смертности, более продолжительной госпитализацией, большей частотой повторных госпитализаций и прогрессированием хронической болезни почек (ХБП) при ее наличии до более высоких стадий [9–13].

До недавнего времени острое нарушение функции почек обозначалось термином «острая почечная недостаточность», диагностические критерии которой не были четко установлены, и оценка ее реальной распространенности представлялась затрудненной [14]. Впоследствии была предложена концепция ОПП, для диагностики которого предлагалось использовать критерии RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage renal failure) и AKIN (Acute Kidney Injury Network) [14–15], а в 2012 г. были опубликованы первые рекомендации KDIGO по диагностике и лечению ОПП. Согласно рекомендациям, ОПП диагностируют на основании объединенных критериев RIFLE и AKIN с учетом уровня и динамики уровня креатинина сыворотки (СКр) и/или скорости диуреза (табл. 1) [16].

Данные о распространенности и прогностическом значении различных клинических вариантов ОПП в Российской Федерации практически отсутствуют. В связи с этим представляет существенный интерес изучение ОПП в зависимости от времени развития (до или во время госпитализации, раннее или позднее), наличия или отсутствия в анамнезе ХБП, транзиторного или персистирующего течения.

Целью исследования было изучение частоты, тяжести, клинических вариантов и исходов ОПП в популяции пациентов, госпитализированных с ОДХСН.

Материал и методы

В исследование были включены 183 человека (125 мужчин), экстренно госпитализированных с клиническими проявлениями ОДХСН. ОДХСН диагностировано на основании общепринятых критериев: быстрое внезапное нарастание симптомов СН у пациентов с ранее диагностированной ХСН при наличии объективных признаков поражения сердца (систолическая и/или диастолическая дисфункция по данным ЭхоКГ) [17].

В исследование не включали больных с острым коронарным синдромом, терминальной стадией хронической почечной недостаточности, тяжелыми нарушениями функции печени, аутоиммунными и онкологическими заболеваниями.

В анализ включены пациенты в возрасте от 45 до 84 лет (в среднем 68,9 ± 9,4 года). Длительность ХСН составила от месяца до 18 лет (в среднем 3,6 ± 3,0 года). Артериальной гипертонией (АГ) в анамнезе страдали 86,9 %, ишемической болезнью сердца (ИБС) – 55,7 %, перенесенным инфарктом миокарда – 53,0 % и инсультом – 13,7 %. Из сопутствующих заболеваний ХБП выявлена у половины пациентов, у каждого третьего пациента – сахарный диабет (СД) 2 типа, у каждого пятого – анемия. Клинико-демографическая характеристика включенных в исследование пациентов приведена в табл. 2.

Клинический статус больных оценивали с использованием общепринятых методов (опрос, осмотр, физическое обследование). Для оценки динамики симптомов сердечной недостаточности использован опросник Борг для самостоятельной оценки одышки пациентом.

Оценка тяжести ХСН проведена по критериям Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) [17]. В исследование включены пациенты только с III–IV ФК (NYHA).

Клиническая характеристика пациентов с ОДХСН представлена в табл. 3.

Для оценки функционального состояния почек на основании уровня СКр рассчитана СКФ по формуле CKD-EPI [18].

В качестве дополнительных параметров помимо уровня креатинина ежедневно мониторировали уровень мочевины, электролитов (калий, натрий, хлор), мочевой кислоты, оценивали уровень гемоглобина. Анемией считали снижение уровня гемоглобина < 130 г/л для мужчин и < 120 г/л для женщин (ВОЗ, 1997).

ОПП диагностировано при нарастании уровня СКр ≥ 26,5 мкмоль/л (0,3 мг/дл) в течение 48 часов или нарастании СКр ≥ 1,5 раза от исходного в течение 7 дней [16]. В качестве исходного уровня СКр считали наименьший из зарегистрированных при госпитализации уровень СКр [19]. При снижении СКр в ходе госпитализации по сравнению с СКр при поступлении диагностировано раннее ОПП (имевшееся при поступлении). При развитии ОПП в стационаре диагностировано позднее ОПП. Тяжесть ОПП определена на основании объединенных критериев RIFLE и AKIN [16]. ОПП считали транзиторным при снижении уровня креатинина до исходных значений и при восстановлении СКФ в пределах 10 % от ис...

А.С. Клименко, С.В. Виллевальде, Ж.Д. Кобалава