Клинический, гемодинамический и нейрогуморальный эффект перевода больных с хронической сердечной недостаточностью с «не рекомендованных» к применению β-адреноблокаторов на бисопролол в амбулаторной практике

В настоящее время beta адреноблокаторами с доказанной эффективностью в отношении течения и прогноза хронической сердечной недостаточности (ХСН) являются только бисопролол, метопролола сукцинат, небиволол и карведилол. Однако в реальной клинической практике большинство больных продолжают получать терапию «не рекомендованными» к применению препаратами. В связи с этим цель нестоящего исследования состояла в оценке эффективности перевода больных с терапии «нерекомендованными» beta адреноблокаторами на рекомендованный при ХСН бисопролол в амбулаторной практике. В исследование были включены 35 больных со стабильной ХСН II—III функционального класса (ФК), находившихся на стандартной терапии, которая включала «не рекомендованные» для лечения ХСН beta адреноблокаторы. Исходно и через 6 мес терапии у всех больных оценивали клиническое состояние (шкала ШОКС), качество жизни с использованием Миннесотского опросника и визуально аналоговой шкалы (ВАШ), проводили тест с 6 минутной ходьбой, а также эхокардиографию (для оценки фракции выброса левого желудочка — ФВ ЛЖ) и определяли уровень N концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT proBNP) в сыворотке крови. Перевод больных с терапии «нерекомендованными» beta адреноблокаторами на бисопролол сопровождался достоверным улучшением клинического состояния с увеличением проходимого за 6 мин расстояния и показателей качества жизни. Кроме того, у пациентов отмечался достоверный рост ФВ ЛЖ в сочетании со снижением среднего ФК ХСН (во всех случаях р<0,01 по сравнению с исходным уровнем). Достоверной динамики уровня NT proBNP в общей группе больных выявлено не было, однако в подгруппе с исходно высоким (больше медианы) уровнем пептида отмечено его достоверное снижение (р<0,05). При этом достоверной связи между динамикой основных клинико лабораторных показателей и снижением частоты сердечных сокращений выявить не удалось. Перевод больных с умеренно выраженной ХСН с терапии «не рекомендованными» к применению при этом заболевании beta адреноблокаторами на бисопролол сопровождался улучшением качества жизни, клинического статуса и систолической функции ЛЖ, что сочеталось со снижением уровня NT proBNP у больных с исходно более высоким его уровнем, вне зависимости от снижения частоты сердечных сокращений.

Благоприятное влияние терапии β-адреноблокаторами (в дополнение к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента) на течение и прогноз хронической сер­дечной недостаточности (ХСН) было неоднократно дока­зано в крупных многоцентровых рандомизированных исследованиях, что нашло отражение в международных и национальных рекомендациях [1—5], где необходимость их использования в лечении ХСН отнесена к высшему IА классу доказательности. Тем не менее частота назначения β-адреноблокаторов в реальной клинической практике остается относительно низкой: по данным европейс­ких эпидемиологических исследований, — представители этого класса препаратов назначаются не более чем в 65% случаев [6]. Для нашей страны этот показатель еще мень­ше и не превышает 60%. Другой важной проблемой явля­ется то, что в реальной клинической практике предпоч­тение отдается препаратам, эффективность которых при сердечной недостаточности не доказана или сомнительна (атенолол, пропранолол, буциндолол, метопролола тартрат), а β-адреноблокаторы с доказанной эффективностью (бисопролол, метопролола сукцинат, карведилол и небиволол) используются не более чем в 5% случаев [7].

Повышение приверженности врачей к утвержденным рекомендациям, в том числе в отношении назначения β-адреноблокаторов для лечения ХСН вместо препаратов без доказанной эффективности, в рамках повышения качества медицинской помощи является одним приори­тетным направлением в современной медицине. Однако недостаток исследований по непосредственному сопос­тавлению различных препаратов одного класса оставля­ет вопрос об оправданности тактики перевода больных с «нерекомендованных» на «рекомендованные» препара­ты в реальной клинической практике открытым.

Цель исследования: оценить эффективность пере­вода больных с умеренно выраженной ХСН с терапии «не рекомендованными» к применению β-адреноблокаторами на «рекомендованный» при этом заболевании бисопролол в амбулаторной практике.

Материал и методы

В исследование были включены 35 больных старше 18 лет с умеренно выраженной ХСН (II—III функ­циональный класс — ФК — по классификации Нью- Йоркской ассоциации сердца — NYHA) независимо от фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) и находящихся на длительной (более 3 мес) терапии β-адреноблокаторами, «не рекомендованными» для лечения ХСН. Необходимым условием включения больных в иссле­дование было их нахождение на стандартной терапии, «рекомендованной» для лечения ХСН, и отсутствие декомпенсации в течение 2 нед до включения в исследо­вание. Предварительная отмена «не рекомендованных» к применению β-адреноблокаторов не производилась: перевод больных на исследуемый препарат осуществля­ли на этапе рандомизации.

В исследование не включали больных с недавно перене­сенным обострением сердечной недостаточности (менее чем за 2 нед до начала исследования); значимыми пора­жениями клапанов сердца; констриктивным перикарди­том или гемодинамически значимым перикардиальным выпотом; гипертрофической или рестриктивной кардиомиопатией; легочным сердцем или другими заболева­ниями, связанными с изолированной правожелудочко­вой недостаточностью; острым коронарным синдромом, инсультом или реваскуляризацией миокарда менее чем за 3 мес до включения больного в исследование; сахар­ным диабетом 2-го типа, требующим инсулинотерапии или сахарным диабетом 1-го типа; тяжелыми сопутству­ющими внесердечными заболеваниями.

От каждого больного было получено письменное информированное согласие на добровольное учас­тие в исследовании, протокол которого был одобрен на заседании Ученого совета Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова.

Всем больным, вошедшим в исследование, исходно, а также спустя 6 мес с момента начала терапии было проведено клиническое и инструментальное обследо­вание, включавшее трансторакальную ЭхоКГ и опреде­ление уровня N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в сыворотке крови.

Для оценки клинического состояния больных исполь­зовали шкалу оценки клинического состояния — ШОКС (модификация В.Ю. Мареева, 2000). Качество жизни (КЖ) больных с ХСН оценивали с помощью спе­циализированного Миннесотского опросника качес­тва жизни при сердечной недостаточности (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, MLHFQ). Кроме того, больным предлагали оценить состояние свое­го здоровья, используя визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) [8]. При определении ФК ХСН использовали классификацию NYHA. Для более объективной оценки ФК ХСН применяли тест с 6-минутной ходьбой (рас­стояние в метрах, пройденное в течение 6 мин) [9].

ФВ ОД была рассчитана по методу Симпсона на уль­тразвуковом аппарате HDI-5000.

Для определения содержания NT-proBNP образцы венозной крови больных центрифугировались со ско­ростью 1500 об/мин. Полученную сыворотку замо­раживали и хранили при температуре —70 °С вплоть до выполнения анализа. Уровень NT-proBNP в плазме был определен методом электрохемилюминисценции с помощью анализатора Elecs...

Агеев Ф.Т., Жубрина Е.С., Овчинников А.Г., Середенина Е.М.