Клинический опыт использования методики T. Vejnovic при ушивании матки после кесарева сечения

Цель. Улучшить исходы операции кесарева сечения путем использования методики наложения шва на матку T. Vejnovic.
Материалы и методы. 220 женщин родоразрешены путем операции кесарева сечения и разделены на 3 группы. 1-я группа: использована техника кесарева сечения с лапаротомией по Пфанненштилю с наложением двухрядного шва на матку; 2-я группа: лапаротомия по Joel–Cohen –модифицированная методика M. Stark; 3-я группа – лапаротомия по Joel–Cohen – модифицированная методика M. Stark с наложением шва на матку по методике T. Vejnovic. Оценивались интраоперационная кровопотеря, время операции, ранние послеоперационные осложнения, наличие истмоцеле через 6 месяцев после операции и толщина остаточного миометрия.
Результаты. Наименьшая частота формирования истмоцеле фиксировалась в 3-й группе – 9% (n=5), где для восстановления целостности стенки использовалась методика T. Vejnovic со статистически значимо большей толщиной миометрия в области послеоперационного рубца после предшествующего кесарева сечения – 7,9 (0,25) мм, по сравнению с 1-й группой – 5,6 (1,94) мм (p=0,01) и 2-й группой – 4,7 (2,37) мм (p=0,005).
Заключение. Наибольшую эффективность в сохранении толщины маточной стенки при операции кесарева сечения показала методика ушивания стенки матки по T. Vejnovic в сравнении с наложением однорядного или двухрядного шва без статистически значимых различий в снижении частоты встречаемости истмоцеле (ниши).

Постоянно нарастающее число родоразрешений путем операции кесарева сечения в мире приводит к появлению новых патологических состояний и проблем, требующих решений [1]. Одной из них является образование истмоцеле, или ниши. Истмоцеле, дефект рубца кесарева сечения, или маточная ниша, – это любое углубление, представляющее разрыв миометрия, или треугольный дефект в стенке матки с основанием, сообщающимся с полостью матки в месте предыдущего рубца кесарева сечения [2]. Истмоцеле диагностируется в послеоперационном периоде не ранее чем через 6 месяцев путем трансвагинальной эхографии, но более чувствительным доступным методом обследования является эхогистерография с использованием стерильного 0,9% раствора натрия хлорида [3–5]. Считается, что клиническое значение имеет дефект, составляющий более 50% толщины миометрия. Также значимо и определение толщины остаточного миометрия в области предыдущего рубца кесарева сечения, критическое значение которого составляет менее 2,2 мм, что может требовать хирургической коррекции [6–8].

Наличие истмоцеле может быть ассоциировано с повышением риска акушерских осложнений: несостоятельности рубца, предлежания плаценты, врастания плаценты, разрыва матки, беременности в рубце, а также повышает вероятность формирования некоторых гинекологических осложнений, таких как аномальное маточное кровотечение, дисменорея и хроническая тазовая боль, вторичное бесплодие [9–15].

Частота распространенности истмоцеле варьирует в различных пределах. Финские исследователи сообщают о частоте истмоцеле 45,6% случаев, а также приводят такие факторы риска формирования истмоцеле, как повторное кесарево сечение, повышение индекса массы тела, гестационный сахарный диабет, длительность родового акта [4]. Недавнее исследование корейских ученых выявило частоту распространенности истмоцеле 73,8% случаев, а также факторы, влияющие на риск формирования истмоцеле: повторное кесарево сечение, преждевременный разрыв плодных оболочек, более короткое время операции, открытие шейки матки более 4 см. Также авторами сообщается, что ушивание матки однорядным или двухрядным швом не выявило различий в частоте формирования истмоцеле [16].

Одним из главных вопросов остается влияние метода ушивания стенки матки на частоту формирования истмоцеле. Наиболее распространенными методами ушивания стенки матки являются однорядный и двухрядный шов. Систематический обзор и метаанализ 2017 г., представляющие собой описание 9 рандомизированных контролируемых исследований (3969 обследованных женщин), показали, что одно- и двухслойный шов на матке связаны с одинаковой частотой обнаружения дефекта в области рубца после кесарева сечения при ультразвуковом исследовании (УЗИ), а также с частотой расхождения рубца и разрыва матки при последующей беременности. Единственным отличием однослойного шва от двухслойного является более тонкий остаточный миометрий на УЗИ при однослойной технике ушивания матки [17]. Многие публикации последних лет приводят данные о том, что имеет значение не рядность или слойность шва, а отсутствие захвата в шов эндометрия (децидуальной оболочки) [18, 19].

Помимо стандартных методик ушивания стенки матки, при кесаревом сечении описаны и используются методы ушивания раны на матке, основанные на интраоперационном сокращении длины разреза: 1) методика турецких врачей – шов по Cem Turan; 2) методика сербских авторов – шов по T. Vejnovic. При использовании последней репарация шва на матке основана на естественных процессах инволюции матки после родов. Швы и узлы распределяются таким образом, что длина разреза на матке уже интраоперационно становится вдвое короче, а центростремительные силы внутри рубца способствуют дальнейшей инволюции матки и сохранению толщины стенки матки [20, 21]. Особенности техники шва позволяют уменьшить кровопотерю и снизить частоту наложения дополнительных гемостатических швов за счет эффекта миотампонады [21]. Имеются публикации об успешном использовании данной методики в клинической практике и позитивных отдаленных исходах [22–24]. Предполагается, что применение данных методик по сравнению с традиционными позволит снизить частоту формирования истмоцеле и ассоциированных с ним акушерских и гинекологических осложнений. Таким образом, связь различных способов наложения швов на матку и распространенность истмоцеле до сих пор остается неясной.

Цель настоящего исследования: улучшить исходы оп...

Кабатин Н.А., Калинин В.В., Сорокина А.Л.