Клинический опыт кардиохирургических вмешательств c искусственным кровообращением на сердце и магистральных сосудах у беременных пациенток во втором и третьем триместрах беременности

Цель исследования. Доложить клинический опыт лечения 7 пациенток, перенесших открытое кардиохирургическое вмешательство с искусственным кровообращением (ИК) во втором и третьем триместрах беременности.
Материал и методы. Средний возраст пациенток составил 31 год (20–36 лет), средний срок гестации 32,5 недели (27–34 недели). У четырех пациенток кардиохирургические операции носили повторный характер. Четыре вмешательства выполнены по неотложным показаниям, два по экстренным и одно у пациентки, поступившей в стационар с клиникой интерстициального отека легких вследствие дисфункции протеза митрального клапана, по жизненным.
Результаты. Кесарево сечение (КС) выполнено в 6 случаях симультантно с кардиохирургическим вмешательством. В одном случае беременность была пролонгирована и закончилась плановым КС на 38-й неделе беременности, рождением мальчика с оценкой по шкале Апгар 7/8. ИК у всех пациенток осуществлялось с объемной скоростью, соответствующей коэффициентам перфузии 2,6–2,8 л/мин/м2,
в нормотермическом режиме (температура венозной крови 36,6–36,9°С), с использованием режима пульсирующего кровотока. Среднее время ИК составило 96 минут (58–137 минут), среднее время пережатия аорты – 61 минута (44–107 минут). Для защиты миокарда использовалась фармакохолодовая кардиоплегия НТК-раствором. Для контроля сердечной деятельности плода и сократительной активности матки использовалась кардиотокография. Для предотвращения акушерского кровотечения перед введением гепарина и этапом искусственного кровообращения выполнялась перевязка внутренних подвздошных артерий.
Ранний послеоперационный период в двух случаях осложнился кровотечением из полости перикарда, у одной женщины потребовалась имплантация электрокардиостимулятора, воспалительных изменений матки и кишечной недостаточности не отмечалось. Во всех случаях репродуктивная функция женщин была сохранена. Все пациентки выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. Новорожденные дети в связи с недоношенностью переводились для выхаживания в специализированное неонатальное отделение и в последующем выписаны в удовлетворительном состоянии.
Заключение. Ведение беременных пациенток, которым необходимо кардиохирургическое вмешательство, является серьезным испытанием для акушеров-гинекологов, кардиохирургов, анестезиологов-реаниматологов. Обмен опытом и слаженная коллегиальная работа является незаменимой составляющей успешного исхода для женщины и плода.

От 2 до 4% беременных женщин страдают заболеваниями сердечно-сосудистой системы [1].

Декомпенсация сердечной деятельности на фоне беременности является причиной материнской летальности, нарушений внутриутробного развития плода, самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов [2]. В 60–70% случаев пусковым механизмом является поражение клапанного аппарата сердца вследствие ревматической болезни, при наиболее частой заинтересованности митрального клапана [3].

Впервые операция на сердце с искусственным кровообращением (ИК) была выполнена Dubourg в 1959 году у женщины с тетрадой Фалло на 16-й неделе беременности. Послеоперационных осложнений не наблюдалось, но на 24-й неделе беременности произошел самопроизвольный выкидыш [4].

Большинство публикаций, касающихся операций с ИК у беременных, носит характер клинических наблюдений, где конечный результат определяется характером патологии, ургентностью вмешательства, сроком гестации плода и степенью компенсации состояния матери. Тем не менее, кардиохирургическое вмешательство является вынужденной мерой. При этом нередко женщины утрачивают репродуктивную функцию, вследствие возникающей необходимости экстирпации матки на фоне акушерского кровотечения [5].

Наш стационар имеет небольшой опыт кардиохирургических вмешательств с ИК у беременных женщин, находящихся во втором и третьем триместрах беременности, с благоприятным исходом для матери и плода, с сохранением детородной функции матери.

Цель публикации: поделиться успешным клиническим опытом кардиохирургических вмешательств с ИК на сердце и магистральных сосудах у беременных пациенток во втором и третьем триместрах беременности.

Материал и методы исследования

В ФГБУ ФЦССХ (г. Пенза) в период с мая 2009 по октябрь 2017 года было выполнено 7 кардиохирургических вмешательств с ИК на сердце и магистральных сосудах у беременных во втором и третьем триместрах беременности. Характеристика пациенток, вид кардиохирургических вмешательств представлены в табл. 1.

Все женщины относились к 4-му классу анестезиологического риска ASA, средний возраст пациенток составил 31 год (20–36 лет), три пациентки имели патологию митрального клапана. Показаниями для кардиохирургического вмешательства с ИК были: дисфункция ранее имплантированных протезов митрального клапана, недостаточность аортального клапана 4-й ст., наличие аневризмы восходящего отдела аорты, синусов Вальсальвы с быстрым увеличением размеров корня аорты, критический стеноз митрального клапана с нарастающей легочной гипертензией, тромбоз протеза аортального клапана, у пациентки, перенесшей ранее операцию Бенталла. У четырех женщин операции на сердце носили повторный характер. Четыре вмешательства выполнены по неотложным показаниям, два – по экстренным и одно – у пациентки, поступившей в стационар с клиникой интерстициального отека легких вследствие дисфункции (паннуса) протеза митрального клапана, по жизненным.

Пациентки были проинформированы о риске для плода и вероятных осложнениях со стороны репродуктивных органов (возможной экстирпации матки, вследствие акушерского кровотечения); информированное согласие на вмешательство было получено во всех случаях.

Все пациентки подавались в операционную после необходимых дополнительных диагностических мероприятий: ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий и сосудов нижних конечностей, трансторакальной эхокардиографии, лабораторных исследований крови, мочи, ультразвукового исследования плода. В предоперационной подготовке принимал участие акушер – гинеколог. Решение о целесообразности превентивно перед кардиохирургическим этапом, провести родоразрешение путем кесарева сечения принималось консилиумом специалистов на основе существующих клинических рекомендаций [6].

При поступлении в операционную обеспечивалось мониторирование витальных функций: 5-канальный мониторинг электрокардиограммы с контролем сегмента ST, пульсоксиметрия, инвазивная манометрия артериального, центрального венозного давления, мониторинг церебральной оксигенации 2-канальным оксиметром INVOS 5100 (COVIDIEN, Somanetics, США), дыхательный мониторинг.

Введение в анестезию у женщин с предстоящим КС было идентичным и проводилось кетамином в дозе 1 мг/кг. После введения листенона 1 мг/кг, выполнялась интубации трахеи. Искусственная вентиляция легких осуществлялась в режиме управления по объему, с фракцией О2 во вдыхаемой воздушной смеси – 70%. Параметры искусственной вентиляции легких корригировались с учетом показателей газов артериальной крови с поддержанием нормокапнии и умеренной гипероксигенации.

Первым этапом, бригадой акушеров-гинекологов выполнялась нижне-срединная лапаротомия, кесарево сечение в нижнем сегменте матки. После извлечения плода вводился

Базылев В.В., Россейкин Е.В., Евдокимов М.Е., Пантюхина М.А., Кобзев Е.Е., Баранова Ю.А.