Клинический опыт кардиохирургических вмешательств c искусственным кровообращением на сердце и магистральных сосудах у беременных пациенток во втором и третьем триместрах беременности

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.5.108-115

31.05.2018
141

ФГБУ Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии Минздрава России

Цель исследования. Доложить клинический опыт лечения 7 пациенток, перенесших открытое кардиохирургическое вмешательство с искусственным кровообращением (ИК) во втором и третьем триместрах беременности.
Материал и методы. Средний возраст пациенток составил 31 год (20–36 лет), средний срок гестации 32,5 недели (27–34 недели). У четырех пациенток кардиохирургические операции носили повторный характер. Четыре вмешательства выполнены по неотложным показаниям, два по экстренным и одно у пациентки, поступившей в стационар с клиникой интерстициального отека легких вследствие дисфункции протеза митрального клапана, по жизненным.
Результаты. Кесарево сечение (КС) выполнено в 6 случаях симультантно с кардиохирургическим вмешательством. В одном случае беременность была пролонгирована и закончилась плановым КС на 38-й неделе беременности, рождением мальчика с оценкой по шкале Апгар 7/8. ИК у всех пациенток осуществлялось с объемной скоростью, соответствующей коэффициентам перфузии 2,6–2,8 л/мин/м2,
в нормотермическом режиме (температура венозной крови 36,6–36,9°С), с использованием режима пульсирующего кровотока. Среднее время ИК составило 96 минут (58–137 минут), среднее время пережатия аорты – 61 минута (44–107 минут). Для защиты миокарда использовалась фармакохолодовая кардиоплегия НТК-раствором. Для контроля сердечной деятельности плода и сократительной активности матки использовалась кардиотокография. Для предотвращения акушерского кровотечения перед введением гепарина и этапом искусственного кровообращения выполнялась перевязка внутренних подвздошных артерий.
Ранний послеоперационный период в двух случаях осложнился кровотечением из полости перикарда, у одной женщины потребовалась имплантация электрокардиостимулятора, воспалительных изменений матки и кишечной недостаточности не отмечалось. Во всех случаях репродуктивная функция женщин была сохранена. Все пациентки выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. Новорожденные дети в связи с недоношенностью переводились для выхаживания в специализированное неонатальное отделение и в последующем выписаны в удовлетворительном состоянии.
Заключение. Ведение беременных пациенток, которым необходимо кардиохирургическое вмешательство, является серьезным испытанием для акушеров-гинекологов, кардиохирургов, анестезиологов-реаниматологов. Обмен опытом и слаженная коллегиальная работа является незаменимой составляющей успешного исхода для женщины и плода.

От 2 до 4% беременных женщин страдают заболеваниями сердечно-сосудистой системы [1].

Декомпенсация сердечной деятельности на фоне беременности является причиной материнской летальности, нарушений внутриутробного развития плода, самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов [2]. В 60–70% случаев пусковым механизмом является поражение клапанного аппарата сердца вследствие ревматической болезни, при наиболее частой заинтересованности митрального клапана [3].

Впервые операция на сердце с искусственным кровообращением (ИК) была выполнена Dubourg в 1959 году у женщины с тетрадой Фалло на 16-й неделе беременности. Послеоперационных осложнений не наблюдалось, но на 24-й неделе беременности произошел самопроизвольный выкидыш [4].

Большинство публикаций, касающихся операций с ИК у беременных, носит характер клинических наблюдений, где конечный результат определяется характером патологии, ургентностью вмешательства, сроком гестации плода и степенью компенсации состояния матери. Тем не менее, кардиохирургическое вмешательство является вынужденной мерой. При этом нередко женщины утрачивают репродуктивную функцию, вследствие возникающей необходимости экстирпации матки на фоне акушерского кровотечения [5].

Наш стационар имеет небольшой опыт кардиохирургических вмешательств с ИК у беременных женщин, находящихся во втором и третьем триместрах беременности, с благоприятным исходом для матери и плода, с сохранением детородной функции матери.

Цель публикации: поделиться успешным клиническим опытом кардиохирургических вмешательств с ИК на сердце и магистральных сосудах у беременных пациенток во втором и третьем триместрах беременности.

Материал и методы исследования

В ФГБУ ФЦССХ (г. Пенза) в период с мая 2009 по октябрь 2017 года было выполнено 7 кардиохирургических вмешательств с ИК на сердце и магистральных сосудах у беременных во втором и третьем триместрах беременности. Характеристика пациенток, вид кардиохирургических вмешательств представлены в табл. 1.

Все женщины относились к 4-му классу анестезиологического риска ASA, средний возраст пациенток составил 31 год (20–36 лет), три пациентки имели патологию митрального клапана. Показаниями для кардиохирургического вмешательства с ИК были: дисфункция ранее имплантированных протезов митрального клапана, недостаточность аортального клапана 4-й ст., наличие аневризмы восходящего отдела аорты, синусов Вальсальвы с быстрым увеличением размеров корня аорты, критический стеноз митрального клапана с нарастающей легочной гипертензией, тромбоз протеза аортального клапана, у пациентки, перенесшей ранее операцию Бенталла. У четырех женщин операции на сердце носили повторный характер. Четыре вмешательства выполнены по неотложным показаниям, два – по экстренным и одно – у пациентки, поступившей в стационар с клиникой интерстициального отека легких вследствие дисфункции (паннуса) протеза митрального клапана, по жизненным.

Пациентки были проинформированы о риске для плода и вероятных осложнениях со стороны репродуктивных органов (возможной экстирпации матки, вследствие акушерского кровотечения); информированное согласие на вмешательство было получено во всех случаях.

Все пациентки подавались в операционную после необходимых дополнительных диагностических мероприятий: ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий и сосудов нижних конечностей, трансторакальной эхокардиографии, лабораторных исследований крови, мочи, ультразвукового исследования плода. В предоперационной подготовке принимал участие акушер – гинеколог. Решение о целесообразности превентивно перед кардиохирургическим этапом, провести родоразрешение путем кесарева сечения принималось консилиумом специалистов на основе существующих клинических рекомендаций [6].

При поступлении в операционную обеспечивалось мониторирование витальных функций: 5-канальный мониторинг электрокардиограммы с контролем сегмента ST, пульсоксиметрия, инвазивная манометрия артериального, центрального венозного давления, мониторинг церебральной оксигенации 2-канальным оксиметром INVOS 5100 (COVIDIEN, Somanetics, США), дыхательный мониторинг.

Введение в анестезию у женщин с предстоящим КС было идентичным и проводилось кетамином в дозе 1 мг/кг. После введения листенона 1 мг/кг, выполнялась интубации трахеи. Искусственная вентиляция легких осуществлялась в режиме управления по объему, с фракцией О2 во вдыхаемой воздушной смеси – 70%. Параметры искусственной вентиляции легких корригировались с учетом показателей газов артериальной крови с поддержанием нормокапнии и умеренной гипероксигенации.

Первым этапом, бригадой акушеров-гинекологов выполнялась нижне-срединная лапаротомия, кесарево сечение в нижнем сегменте матки. После извлечения плода вводился

Список литературы

1. Patel A., Asopa S., Tang A., Ohri S. Cardiac surgery during pregnancy. Tex. Heart Inst. J. 2008; 35(3): 307-12.

2. Altinsoy H., Alatas O., Colak S., Atalay H., Dogan O. Pregnancy-related cardiovascular complications: case presentation and review of literature. Heart Surg. Forum. 2016; 19(5): 248-54. doi: 10.1532/hsf.1654.

3. Abbas A., Lester S., Connolly H. Pregnancy and the cardiovascular system. Int. J. Cardiol. 2005; 98(2): 179-89.

4. Dubourg G., Broustet P., Bricaud H. Complete correction of a triad of Fallot, in extracorporeal circulation, in a pregnant woman. Arch. Mal. Coeur Vaiss. 1959; 52: 1389-96.

5. Oless D., Berryessa R., Campbell K., Bhatti M.A. Emergency redo mitral valve replacementin a 27-year-old pregnant female with a clotted prosthetic mitral valve, preoperative fetal demise and postoperative ventricular assist device: a case report. Perfusion. 2001; 16: 159-64.

6. Regitz-Zagrosek V., Borghi C., Cifkova R., Ferreira R., Foidart J., Ferreira R. et al.; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2011;32(24): 3147-97.

7. Devbhandari M., Jeeji R., Bewsher M., Odom N. Emergency redo mitral valve replacement and caesarean section in a patient with previous atrioventricular septal defect repair in childhood. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2009; 8(1): 164-5. doi: 10.1510/icvts.2008.183095.

8. Sharma J., Nigam M., Tempe A., Gupta S. Cesarean section and reoperative mitral valve replacement for thrombosis of a mechanical valve in a 32-week parturient. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2003; 82(1): 89-90.

9. Elassy S., Elmidany A., Elbawab H. Urgent cardiac surgery during pregnancy: a continuous challenge. Ann. Thorac. Surg. 2014; 97(5): 1624-9. doi: 10.1016/j.athoracsur.2013.10.067.

10. Chandrasekhar S., Cook C., Collard C. Cardiac surgery in the parturient. Anesth. Analg. 2009; 108(3): 777-85. doi: 10.1213/ane.0b013e31819367aa.

11. Mahli A., Izdes S., Coskun D. Cardiac operations during pregnancy: review of factors influencing fetal outcome. Ann. Thorac. Surg. 2000; 69(5): 1622-6.

12. Chambers C., Clark S. Cardiac surgery during pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 1994; 37(2): 316-23.

13. Birincioglu C., Unal E., Celik I., Ozen A., Tak S., Aksoyek A. et al. Surgery for rheumatic valve disease in pregnancy: what about the newborn? Heart Lung Circ. 2014; 23(1): 63-7. doi: 10.1016/j.hlc.2013.05.639.

14. Baschat A., Cosmi E., Bilardo C., Wolf H., Berg C., Rigano S. et al. Predictors of neonatal outcome in early-onsetplacental dysfunction. Obstet. Gynecol. 2007; 109(1): 253-61.

15. Hosseini S., Kashfi F., Samiei N., Khamoushi A., Ghavidel A., Yazdanian F. et al. Feto-maternal outcomes of urgent open-heart surgery during pregnancy. J. Heart Valve Dis. 2015; 24(2): 253-9.

16. Yuan S.M. Indications for cardiopulmonary bypass during pregnancy and impact on fetal outcomes. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2014; 74(1): 55-62.

17. Steinberg Z., Dominguez-Islas C., Otto C., Stout K., Krieger E. Maternal and fetal outcomes of anticoagulation in pregnant women with mechanical heart valves. J. Am. Coll. Cardiol. 2017; 69(22): 2681-91. doi: 10.1016/j.jacc.2017.03.605.

18. James A., Brancazio L., Gehrig T., Wang A., Ortel T. Low-molecular-weight heparin for thromboprophylaxis in pregnant women with mechanical heart valves. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2006; 19(9): 543-9.

19. Salazar E., Espinola N., Roman L., Casanova J. Effect of pregnancy on the duration of bovine pericardial bioprostheses. Am. Heart J. 1999; 137(1):714-20.

20. Ayad S., Hassanein M., Mohamed E., Gohar A. Maternal and fetal outcomes in pregnant women with a prosthetic mechanical heart valve. Clin. Med. Insights Cardiol. 2016; 10: 11-7. doi: 10.4137/CMC.S36740.

21. Kim B.J., An S.J., Shim S.S., Jun J.K., Yoon B.H., Syn H.C., Park J.S. Pregnancy outcomes in women with mechanical heart valves. J. Reprod. Med. 2006; 51(8): 649-54.

22. Akhtar R.P., Abid A.R., Zafar H., Cheema M., Khan J. Anticoagulation in pregnancy with mechanical heart valves: 10-year experience. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2007; 15(6): 497-501. doi: 10.1177/021849230701500610.

23. Bliacheriene F., Avila W., Bortolotto M., Okano FT, Fontes E., Galas F. et al. Anesthesia for cardiac surgery under cardiopulmonary bypass in pregnant patients: experience with nine cases. Int. J. Obstet. Anesth. 2012; 21(4): 388-9. doi: 10.1016/j.ijoa.2012.06.009.

24. Pieper P., Hoendermis E., Drijver Y. Cardiac surgery and percutaneous intervention in pregnant women with heart disease. Neth. Heart J. 2012; 20(3): 125-8.

25. Медведев А.П., Пичугин В.В., Широкова О.Р. Операции на сердце с искусственным кровообращением у беременных: обеспечение безопасности матери и плода. Медицинский альманах. 2015; 3: 128-32.

26. Vause S., Clarke B., Tower C., Hay C., Knight M., on behalf of UKOSS. Pregnancy outcomes in women with mechanical prosthetic heart valves: a prospective descriptive population based study using the United Kingdom Obstetric Surveillance System (UKOSS) data collection system. BJOG. 2017; 124(9): 1411-9. doi: 10.1111/1471-0528.14478.

27. Levinson G., Shnider S.M., De Lorimier A.A., Steffenson J.L. Effects of maternal hyperventilation on uterine blood flow and fetal oxygenation and acid base status. Anesthesiology. 1974; 40(4): 340-7.

28. Kole S., Jain S., Walia A., Sharma M. Cardiopulmonary bypass in pregnancy. Ann. Thorac. Surg. 1997; 63(3): 915-6.

29. Евдокимов М.Е., Козлов Н.В., Карчевская К.В., Мусина К.В., Базылев В.В., Россейкин Е.В. Влияние гемодилюции на показатели мозговой оксиметрии при нормотермическом искусственном кровообращении. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2011; 12(6): 187.

Поступила 08.09.2017

Принята в печать 22.09.2017

Об авторах / Для корреспонденции

Базылев Владлен Владленович, д.м.н., врач сердечно-сосудистый хирург, главный врач ФГБУ ФЦССХ Минздрава России.
Адрес: 440071, Россия, Пенза, ул. Стасова, д. 6. E-mail: cardio-penza@yandex.ru. ORCID ID: 0000-0001-6089-9722
Россейкин Евгений Владимирович, д.м.н., врач сердечно-сосудистый хирург, зав. отделением ФГБУ ФЦССХ Минздрава России.
Адрес: 440071, Россия, Пенза, ул. Стасова, д. 6. ORCID ID: 0000-0003-0784-2246
Евдокимов Михаил Евгеньевич, к.м.н., врач анестезиолог-реаниматолог, зав. отделением ФГБУ ФЦССХ Минздрава России.
Адрес: 440071, Россия, Пенза, ул. Стасова, д. 6. ORCID ID: 0000-0002-2434-7266
Пантюхина Майя Александровна, врач анестезиолог-реаниматолог ФГБУ ФЦССХ Минздрава России.
Адрес: 440071, Россия, Пенза, ул. Стасова, д. 6. E-mail: lexei285@yandex.ru. ORCID ID: 0000-0001-7773-1168
Кобзев Евгений Евгеньевич, врач сердечно-сосудистый хирург, ФГБУ ФЦССХ Минздрава России. Адрес: 440071, Россия, Пенза, ул. Стасова, д. 6
Баранова Юлия Александровна, врач анестезиолог-реаниматолог ФГБУ ФЦССХ Минздрава России. Адрес: 440071, Россия, Пенза, ул. Стасова, д. 6

Для цитирования: Базылев В.В., Россейкин Е.В., Евдокимов М.Е.,
Пантюхина М.А., Кобзев Е.Е., Баранова Ю.А. Клинический опыт кардиохирургических вмешательств c искусственным кровообращением на сердце и магистральных сосудах у беременных пациенток во втором и третьем триместрах беременности.
Акушерство и гинекология. 2018; 5: 108-15.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.5.108-115

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь