Клинический опыт применения комбинированной лекарственной терапии в первой линии метастатического немелкоклеточного рака легкого

Актуальность. Рак легкого занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний в России и в мире. Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) составляет около 85% случаев среди всех злокачественных новообразований легкого, 42,2% случаев рака легкого в России были выявлены на наиболее запущенной IV стадии. На сегодняшний день оптимальными для первой линии терапии пациентов с НМРЛ IV стадии без драйверных мутаций независимо от уровня экспрессии PD-L1 являются комбинированные схемы лечения, включающие различные сочетания химиотерапии, ингибиторов контрольных точек иммунного ответа и для неплоскоклеточного гистотипа – антиангиогенной терапии.
Описание клинического случая. Под наблюдением находился пациент 1965 г.р. с периферическим раком верхней доли право-го легкого, T1N0M0, I стадия, на момент постановки диагноза, с рецидивом в виде метастазов в надключичные, подключичные и бронхопульмональные лимфатические узлы через 5 лет после проведенной атипичной резекции и последующей реторакотомии с верхней лобэктомией. Был получен контроль опухоли в виде полной регрессии очагов после трех курсов комбинированной терапии с применением ингибитора контрольных точек иммунного ответа, цитостатиков и ингибитора ангиогенеза, что позволило добиться выживаемости без прогрессирования более года. Переносимость лечения удовлетворительная.
Заключение. Применение комбинации с атезолизумабом у больных EGFR и ALK отрицательным НМРЛ IV стадии, ранее не получавших терапии по поводу распространенного заболевания, позволяет значительно улучшать выживаемость пациентов.

Введение

Рак легкого (РЛ) занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний в России и в мире.

В 2020 г. в мире было диагностировано более 2 млн случае заболевания РЛ и почти 1,8 млн случаев смертельных исходов, связанных с РЛ [1]. Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) составляет около 85% случаев среди всех злокачественных новообразований (ЗНО) легкого, он представлен в основном аденокарциномой и плоскоклеточным раком, а также крупноклеточной карциномой и другими гистологическими формами в более редких случаях [2].

В Российской Федерации в 2022 г. было зарегистрировано 49 713 новых случаев РЛ, 42,2% из которых были выявлены на наиболее запущенной IV стадии. При этом 1-годичная летальность пациентов с любой стадией РЛ составила 44,6%, что в абсолютных числах ставит это заболевание на 1-е место по вкладу в структуру смертности среди всех ЗНО [3].

В Республике Саха (Якутия) в 2022 г. доля РЛ составила 14,9% по показателю онкологической заболеваемости и 20,9% по показателю смертности среди всех ЗНО. И по заболеваемости, и по смертности от РЛ показатели в Якутии выше средних по стране, это делает РЛ одной из наиболее значимых онкологических патологий в регионе [3].

Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии по лекарственному лечению больных НМРЛ включают широкий перечень хирургических, радиотерапевтических, лекарственных и комбинированных подходов к терапии, эффективность и безопасность которых подробно изучены в многочисленных клинических исследованиях, проводившихся в последние годы. Однако для IV стадии основным методом лечения остается лекарственная терапия. При НМРЛ, особенно при неплоскоклеточном подтипе, выбор лечения для пациентов, не подлежащих радикальному лечению, основан на результатах молекулярно-биологического тестирования драйверных генетических изменений в ряде генов, включая EGFR, ALK, ROS1 и др. В отсутствие драйверных мутаций определенную роль при выборе лечения может сыграть исследование уровня экспрессии белка PD-L1. В частности, для некоторых пациентов с IV стадией НМРЛ, имеющих высокий уровень экспрессии PD-L1, предпочтительным выбором в первой линии лечения может быть моноиммунотерапия атезолизумабом или пембролизумабом, особенно при небольшой опухолевой массе [4]. На сегодняшний день оптимальными для первой линии терапии пациентов с IV стадией НМРЛ без драйверных мутаций независимо от уровня экспрессии PD-L1 являются комбинированные схемы лечения, включающие различные сочетания химиотерапии (ХТ), ингибиторов контрольных точек иммунного ответа, а для неплоскоклеточного гистотипа – антиангиогенной терапии [5]. В частности, добавление иммунотерапии и антиангиогенной терапии к стандартному платиновому дуплету позволяет добиваться увеличения общей выживаемости (ОВ), выживаемости без прогрессирования (ВБП) заболевания и частоты объективного ответа (ЧОО) при сохранении приемлемой переносимости лечения у пациентов с IV стадией неплоскоклеточного НМРЛ, ранее не получавших ХТ [6].

С целью определения эффективности и безопасности добавления атезолизумаба к комбинации бевацизумаба с платиносодержащим дуплетом в первой линии лечения НМРЛ было проведено исследование IMpower150 (n=1200), в которое включались больные неплоскоклеточным НМРЛ IV стадии с любым уровнем экспрессии PD-L1, пациенты с драйверными мутациями EGFR и ALK должны были предварительно получить таргетную терапию соответствующими ингибиторами тирозинкиназ [6].

Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1:1 в одну из трех групп комбинированной терапии:

• группа А – атезолизумаб, карбоплатин и паклитаксел (АКП);
• группа В – атезолизумаб, бевацизумаб, карбоплатин и паклитаксел (АБКП);
• группа С (контрольная группа) –

Иванова Ф.Г., Николаева Т.И., Спиридонова Н.И., Афанасьева Л.Н., Никифоров П.В., Жарникова Т.Н.