Клинический опыт успешного лечения радиоиндуцированных ангиосарком молочной железы

Актуальность. Радиоиндуцированные ангиосаркомы молочных желез являются крайне редким заболеванием, характеризуются низкой чувствительностью к доступным опциям лечения и неблагоприятным прогнозом. Диагностика сложна, требует гистологической и иммуногистохимической верификации.
Описание. В настоящей статье описаны три клинических наблюдения больных, получавших лечение по поводу радиоиндуцированных ангиосарком в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина.
Заключение. Диагностика и лечение радиоиндуцированных сарком остается сложным вопросом современной онкологии. Включение таких больных в клинические исследования и даже описания отдельных клинических наблюдений представляются важным шагом к поиску эффективного лечения данной патологии.

Ангиосаркома молочной железы является крайне редким заболеванием с частотой развития от 0,002 до 0,05% и делится на два подтипа: первичная, развивается в молочной железе спонтанно, и вторичная, развитие которой обусловлено предшествующей лучевой терапией, проведенной по поводу рака молочной железы (РМЖ) или лимфомы Ходжкина. Частота встречаемости радиоиндуцированных ангиосарком молочной железы не превышает 1% всех злокачественных опухолей молочной железы [1]. Впервые развитие лимфангиосаркомы после мастэктомии было описано в 1948 г. [2]. В начале 1980-х гг. опубликованы первые наблюдения о развитии ангиосарком грудной стенки после проведенной адъювантной лучевой терапии по поводу РМЖ [3, 4].

Органосохранные операции с последующей лучевой терапией являются современным стандартом лечения раннего РМЖ, вытесняя радикальную мастэктомию [5]. Данные о частоте развития вторичных ангиосарком спорны. По данным, опубликованным еще в 2002 г. Yap J. и соавт., связывают значимый рост числа ангиосарком, ассоциированных с лучевой терапией, до 0,9 на 1000 случаев РМЖ именно с изменившейся тактикой лечения [6]. Однако, по данным двух онкологических центров США (университетский медицинский центр Канзаса и университетский медицинский центр Огайо), опубликованным в 2009 г., заболеваемость вторичными ангиосаркомами составила 0,1–0,2%. За 10-летний период наблюдения более чем за 5000 больных РМЖ диагностировано лишь 11 случаев развития ангиосарком [7]. В объединенном анализе данных 11 онкологических клиник Франции, проведенном еще в 1999 г., отмечено, что частота развития вторичных радиоиндуцированных ангиосарком сопоставима с частотой первичных ангиосарком в здоровой молочной железе. Из 20 000 пациенток после проведенной органосохранной операции и адъювантной лучевой терапии вторичная ангиосаркома диагностирована у 9 больных (0,045%). Медиана времени до развития вторичной опухоли составила 74 месяца [8].

К факторам риска развития вторичных радиоиндуцированных ангиосарком относятся: высокие дозы лучевой терапии, сочетанное проведение лучевой и химиотерапии, проведение лучевой терапии в детстве и генетическая предрасположенность [9]. По данным Chesebro A.L. и соавт., медиана времени развития вторичных ангиосарком после проведенной лучевой терапии на область молочной железы составляет 5–7 лет [10]. Зачастую на постановку окончательного диагноза уходит много времени, так как визуальные и рентгенологические признаки неспецифичны и схожи с постлучевыми кожными реакциями. Еще в 1971 г. Cahan и соавт. и Arlen и соавт. описали основные критерии для диагностики постлучевых ангиосарком: 1) развиваются в зоне предшествовавшей лучевой терапии; 2) имеют различные морфологические характеристики с первичной ангиосаркомой; 3) время появления – не менее 3 лет с момента проведения лучевой терапии [11, 12].

Прогноз болезни неблагоприятный. Пятилетняя общая выживаемость, вне зависимости от объема проведенного лечения, не превышает 10–54%. Наилучшие показатели выживаемости отмечены в когорте больных, получивших хирургическое лечение, 5-летняя безрецидивная выживаемость (БРВ) составляет 41–47%, с медианой времени до развития рецидива – 6 месяцев (1–89 месяцев) [13–15].

Стандартными подходами лечения индуцированной ангиосаркомы молочной железы являются мастэктомия или широкое иссечение пораженной области. Ряд авторов отмечают, что наличие опухолевых клеток в краях резекции сопряжено со значимым снижением показателей БРВ [16, 17]. По данным исследования Seinen J. и соавт. [18], частота рецидивов возрастает при мультифокальном росте ангиосаркомы и наличии опухолевых клеток в краях резекции. Для достижения радикальности хирургического лечения поддерживается агрессивная тактика с резекцией подлежащих структур и последующей пластикой. Метод множественной кожной биопсии применяется для определения распространенности опухоли и может помочь определить зону хирургического вмешательства для обеспечения чистых краев резекции.

Дискутабельным остается вопрос проведения лучевой терапии в качестве адъювантного метода лечения вторичной ангиосаркомы. Так, Depla A.L. [19] полагает, что проведение адъювантной лучевой терапии позволяет добиться лучшего локального контроля. В то время как Torres K.A. [1] считает, что применение лучевой терапии на ранее облученные зоны может вызвать тяжелые постлучевые осложнения.

Также нет однозначных рекомендаций относительно системного лечения при ангиосаркомах. В 2016 г. Sinnamon A.J. [20] представил данные ретроспективного анализа и продемонстрировал отсутствие преимущества в показателях выживаемости при добавлении нео-/адъювантной химиотерапии. В то же время имеется ряд публикаций, демонстрирующих эффективность таксанов при ангиосаркоме [21, 22]. Ангиосаркомы характеризуются экспрессией сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGFR) [23]. Ряд исследований продемонстрировал эффективность использования анти-VEGF моноклональных тел при ангиосаркоме [23, 24]. С другой стороны, Ray-Coquard и соавт. [25] опублик...

Лубенникова Е.В., Абрамов М.Е., Гуторов С.Л., Трофимова О.П., Вишневская Я.В., Амосова В.А., Вышинская Г.В., Борисова Е.И., Литвинов Р.П., Валиев Р.К., Фролова М.А., Петровский А.В.