Клинический портрет амбулаторного пациента старшего возраста

Аннотация. Увеличение когорты людей старшего возраста в мире способствует пересмотру подхода к оказанию медицинской помощи с учетом инволютивных изменений организма.
Цель – оценить встречаемость мультиморбидности, гериатрических синдромов и их взаимосвязи у пациентов, наблюдающихся на амбулаторном этапе.
Материал и методы. В открытое одномоментное исследование был включен 371 пациент (61,7% женщин) 60–93 лет, наблюдавшийся у врача общей практики в кабинете для пациентов старших возрастных групп с множественными хроническими заболеваниями. Анализировались клинико-лабораторные параметры, скрининг старческой астении проводился с помощью опросника «Возраст не помеха».
Результаты. Средний возраст исследованных пациентов был равен 73 (68; 80) годам, большую часть из них составили лица пожилого возраста (58,8%) и женского пола (61,7%), имеющие более трех (70,89%) заболеваний. Наиболее часто встречающимся заболеванием была артериальная гипертензия (95%). Сахарным диабетом и ожирением страдали 42 и 39% человек соответственно. Гериатрические синдромы встречались у 80,86% пациентов: снижение слуха и зрения (71%), нарушения сна (56%) и передвижения (48%), недержание мочи (27%) и падения в течение года (20%). Факторами, ассоциированными со старческой астенией, оказались остеоартрит (отношение шансов (ОШ) 2,56; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,33–4,89; p = 0,005), инфаркт миокарда в анамнезе (ОШ 3,43; 95% ДИ: 1,78–6,62; p = 0,001), хроническая болезнь почек (ОШ 1,91; 95% ДИ: 1,00–3,65; p = 0,050), женский пол (ОШ 4,23; 95% ДИ: 1,73–10,31; p = 0,002). Отрезное значение возраста, когда повышается вероятность развития старческой астении, составило 75,5 года (95% ДИ: 0,68–0,85).
Заключение. Среди амбулаторных пациентов в возрасте 60 лет и старше преобладают женщины пожилого возраста и лица с комплексной патологией. Артериальная гипертензия, сахарный диабет и ожирение – ведущие заболевания в структуре мультиморбидности, снижение слуха и зрения, нарушение сна и проблемы с мобильностью – в рамках гериатрических синдромов. Хроническая болезнь почек, инфаркт миокарда в анамнезе, остеоартрит ассоциированы со старческой астенией, особенно у лиц женского пола, а также в возрасте 75,5 года и старше, когда вероятность развития старческой астении максимально высока.

ВВЕДЕНИЕ

На сегодняшний день в мире наблюдается демографическое старение населения из-за повышения ожидаемой продолжительности жизни, снижения уровня рождаемости, определенных достижений системы здравоохранения по оказанию медицинской помощи. Согласно прогнозам, к 2050 г. число людей в возрасте старше 65 лет увеличится до 1,5 млрд (16% населения мира) [1].

Следствием старения населения является увеличение количества хронических неинфекционных заболеваний, которые занимают лидирующие позиции среди причин смерти в XXI в. [2]. Мультиморбидность, увеличение потребности в оказании медицинской и иной помощи пожилым людям, снижение их физических и функциональных возможностей требуют значительно большего внимания в обеспечении медицинского обслуживания стареющего населения [3, 4]. Знание ведущих патологий в структуре мультиморбидности, акцентирование внимания на наличии гериатрических синдромов могут помочь врачам-терапевтам, врачам общей практики первичного звена здравоохранения в рациональном ведении этой категории пациентов.

Согласно рекомендациям Национального института здравоохранения и совершенствования медицинского обслуживания Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence NICE), опубликованным в British Journal of General Practice (2017 г.), мультиморбидность – это сочетание двух или более хронических заболеваний у человека, снижающих его функциональные способности, качество жизни и увеличивающих потребность в медицинских услугах [5]. В понятие мультиморбидности наряду с прочим входят психические, когнитивные нарушения, хрупкость (frailty, синдром старческой астении), сенсорный дефицит, употребление алкоголя и/или наркотических средств без медицинских показаний [6]. В 2019 г. были опубликованы отечественные клинические рекомендации, где внимание акцентируется на понятии коморбидности – сосуществовании двух и/или более заболеваний у одного пациента, патогенетически и генетически взаимосвязанных между собой. В связи с этим использование термина «мультиморбидность», где между заболеваниями нет причинно-следственных отношений, позволяет значительно расширить цели исследования проблем здравоохранения, касающихся наличия нескольких заболеваний у пациента [7].

Несмотря на то что распространенность мультиморбидности увеличивается с возрастом, от наличия нескольких заболеваний также страдает значительная часть людей моложе 65 лет.

Исходя из данных обзора, проведенного British Journal of General Practice в 2021 г., мультиморбидность – один из факторов, способствующих более частому обращению за медицинской помощью. У пациентов с четырьмя или более сопутствующими патологиями вероятность незапланированной госпитализации в 15 раз выше, чем у пациентов без мультиморбидности. Сочетание психических и соматических заболеваний особенно увеличивает вероятность незапланированной госпитализации – до 58–100% [8].

Увеличение когорты людей старшего возраста способствует пересмотру подхода к оказанию медицинской помощи с учетом инволютивных изменений организма, в связи с чем целью нашего исследования стала оценка встречаемости мультиморбидности, гериатрических синдромов и их взаимосвязи у пациентов, наблюдающихся на амбулаторном этапе.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В открытое одномоментное исследование сплошным методом был включен 371 пациент, наблюдавшийся у врача-терапевта в кабинете лечебно-профилактического учреждения первичного звена здравоохранения для лиц пожилого и старческого возраста с множественными хроническими заболеваниями.

Критерии включения: амбулаторные пациенты (мужчины и женщины), возраст 60 лет и старше, способность понять процедуру исследования и подписать информированное согласие.

Критерии невключения: наличие заболеваний, несовместимых с жизнью, или ожидаемая продолжительности жизни менее года, когнитивные и функциональные нарушения, препятствующие пониманию процедуры исследования, возраст менее 60 лет, острые состояния или заболевания (в том числе инфекционные), не позволяющие адекватно оценивать состояние здоровья пациента.

У участников оценивались антропометрические показатели, уровень артериального давления (АД), наличие вредных привычек, хронических заболеваний. Мультиморбидность рассматривалась при наличии у пациента двух и более любых хронических неинфекционных заболеваний [7].

В качестве критерия артериальной гипертензии (АГ) был принят уровень систолического АД ≥ 140 мм рт. ст. и диастолического АД ≥ 90 мм рт. ст. [9]. Все пациенты получали антигипертензивную терапию.

В соответствии с классификацией индекса массы тела (ИМТ) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) значения этого показателя 25–29,9 кг/м2 расценивались как избыточная масса тела, ≥ 30 кг/м2 – как

В.Н. Ларина, Е.В. Кудина, Е.С. Щербина, М.П. Михайлусова, Д.А. Орлов, О.В. Кладовикова