Клинический случай: хронический кандидоз складок у пациента с распространенным тяжелым псориазом на фоне лечения ингибитором интерлейкина-17А

Обоснование. Псориатическая болезнь – понятие, объединяющее комплекс иммунологических нарушений, которые приводят к развитию ряда симптомов поражения кожи, суставов, сердечно-сосудистой, нервной, выделительной, эндокринной систем и метаболическим нарушениям. В данной статье рассмотрены основные звенья иммунопатогенеза псориаза, связанного в первую очередь с T-хелперными клетками типа 17 (TH17), и путь интерлейкина-23 (ИЛ-23), а также взаимосвязь тяжести течения псориаза с рисками развития инфекционных осложнений и их возможные патогенетические механизмы.
Описание клинического случая. Представлен клинический случай пациента с тяжелым течением псориаза, сопутствующей коморбидной патологией, который получал генно-инженерную биологическую терапию препаратом группы ингибитора ИЛ-17 и у которого развилась вторичная неэффективность и инфекционное осложнение, вследствие чего пациент переведен на генно-инженерную биологическую терапию препаратом группы ИЛ-23.
Заключение. Риск сопутствующих инфекций может повышаться при применении некоторых иммуносупрессивных препаратов, поэтому при подборе препарата для лечения пациента с псориазом рекомендуется тщательно его обследовать на возможные латентные системные инфекции и учитывать наличие сопутствующих заболеваний.

Введение

В настоящее время псориаз и псориатический артрит объединены в одно понятие «псориатическая болезнь», которая представляет собой распространенное (~2–3% популяции) хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание, поражающее кожу и суставы и связанное с рядом коморбидных сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, нервной, выделительной, эндокринной систем и с метаболическими нарушениями. Сложные этиопатогенетиеские процессы псориаза связаны с аберрантным иммунным ответом вследствие генетической предрасположенности и воздействия триггерных экзогенных факторов (травмы, инфекции, лекарственные препараты). Изучение молекулярных и клеточных путей патогенеза псориаза с идентификацией цитокинов (фактор некроза опухоли-α – ФНО-α), интерлейкин-17 – ИЛ-17, -23, -22, -12), играющих роль в процессах аутовоспаления, привело к разработке высокоэффективных таргетных терапевтических препаратов, включающих ингибиторы ФНО-α, ИЛ-17, -23, -12 или -36, низкомолекулярные препараты, такие как ингибиторы фосфодиэстеразы-4 (апремиласт), ингибиторы янус-киназы (JAK), ингибиторы RORγt. Более того, прогресс в изучении патогенеза псориатической болезни не останавливается и нацелен на эпигенетические механизмы (такие, как метилирование ДНК, модификации хроматина и регуляция некодирующих РНК), что приводит к открытию потенциально новых терапевтических мишеней для лечения псориаза [1].

Патогенез псориаза включает механизм воспаления с прямой связью, включающий в первую очередь T-хелперные клетки типа 17 (TH17) и путь ИЛ-23 [2].

Рассмотрим препараты, воздействующие на данные пути патогенеза, опытом применения которых мы хотели бы поделиться в данной статье. Начальным препаратом выбора для терапии больного псориазом тяжелого течения и псоритическим артритом стал ингибитор ИЛ-17 (секукинумаб), далее вследствие ускользания эффекта и развития осложнения в виде хронического кандидоза складок пациент переведен на ингибитор ИЛ-23 (гуселькумаб).

ИЛ-17 играет одну из ключевых ролей в патогенезе псориаза, он действует как двигатель воспаления и индуцирует выработку цитокинов, таких как ФНО-а, которые рекрутируют нейтрофилы и моноциты в месте активации Т-клеток, приводит к самоподдерживающейся гиперпролиферации кератиноцитов. Среди многих подтипов уровни ИЛ-17A, в частности, повышены при псориатических поражениях и могут действовать непосредственно на кератиноциты, индуцируя экспрессию других провоспалительных молекул [3].

Секукинумаб представляет собой моноклональное антитело иммуноглобулина G1k (IgG1k) человека, которое избирательно нейтрализует ИЛ-17A. По результатам клинических испытаний фаз I–III частота побочных эффектов существенно не различалась между группами, получавшими секукинумаб в дозах 300 и 150 мг, плацебо и этанерцепт. Наиболее частыми побочными эффектами, связанными с секукинумабом, были назофарингит, диарея и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). Объединенный анализ 10 клинических исследований фаз II и III секукинумаба показал, что назофарингит и ОРВИ значительно чаще встречались у пациентов, получавших длительную терапию секукинумабом, по сравнению с теми, кто принимал плацебо. Кроме того, у пациентов, получавших секукинумаб, наблюдалось дозозависимое увеличение числа несерьезных инфекций, вызванных грибами рода Candida и вирусом герпеса. Частота серьезных побочных эффектов была сопоставимой между пациентами, получавшими секукинумаб в дозе 300 и 150 мг и плацебо (2,0%, 2,0, 1,7%).

Побочным эффектом секукинумаба, представляющим особый интерес, является воспалительное заболевание кишечника (ВЗК). Объединенный анализ данных всех пациентов с псориазом, получивших по крайней мере одну дозу секукинумаба, показал, что частота ВЗК с поправкой на экспозицию на 100 пациенто-лет была сопоставимой между пациентами, получавшими секукинумаб в дозах 300 и 150 мг и этанерцепт (0,26, 0,35 и 0,34 соответственно). Тем не менее предыдущиее рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование секукинумаба при болезни Крона выявило значительно более высокий индекс активности болезни Крона (CDAI) и частоту побочных эффектов в группе лечения секукинумабом по сравнению с плацебо. Начало болез...

Е.В. Свечникова, С.Е. Жуфина