Акушерство и Гинекология №8-2 / 2012
Клинический случай идиопатической легочной гипертензии, диагностированной во время беременности
Цель исследования. Представление клинического случая ведения беременной женщины с идиопатической легочной гипертензией (ЛГ).
Материал и методы. Больная К., 31 год, со сроком гестации 33–34 нед, переведена в НЦ АГиП им. В.И. Кулакова из перинатального центра по месту жительства в связи с впервые выявленной ЛГ для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения и сроках родоразрешения. Нарастание одышки и появление отеков ног отмечено на 20-ой нед беременности. Ухудшению состояния могла способствовать самостоятельная отмена тироксина на 14-й нед женщиной, страдающей хроническим аутоиммунным тиреоидитом и гипотиреозом. Диагноз по месту жительства установлен на 29–30-й нед гестации. При поступлении состояние пациентки тяжелое, обусловлено выраженной дыхательной недостаточностью. По данным осмотра и лабораторно-инструментального обследования, установлен диагноз: Беременность 33–34 нед. Головное предлежание плода. Выраженная легочная гипертензия.NYHA ФК IV. Больной проведено экстренное оперативное родоразрешение. В послеродовом периоде назначен фраксипарин 0,6 мл/сут, фуросемид 40 мг/сут под контролем диуреза и электролитов крови и амлодипин 1,25 г 2 раза в сут с последующей титрацией на 1,25 г каждые 7 дней. Антагонист кальция был назначен без проведения вазореактивной пробы, так как выполнение катетеризации правых отделов сердца было возможно только после достижения компенсации тиреодного статуса. С этой целью больной был назначен эутирокс 200 мкг/сут.
Результаты исследования. Ребенок родился недоношенным с низкой массой тела (1955 г), явлениями пневмонии, желтухи и транзиторной гипотироксинемии, что потребовало обеспечения специального ухода, массивной лекарственной терапии и длительного наблюдения. Состояние женщины в послеродовом периоде оставалось стабильным. На 3-и сут после родоразрешения пациентка была переведена в Перинатальный центр по месту жительства с рекомендациями продолжить начатое лечение, постепенно заменить низкомолекулярный гепарин на варфарин под контролем МНО. Ей была рекомендована консультация кардиолога в ФГУ РКНПК им А.Л. Мясникова через 6-8 нед.
Заключение. Таким образом, ЛГ – это патологическое состояние, несовместимое с беременностью. Признаки тяжелой сердечной и дыхательной недостаточности при ЛГ, высокий риск смерти и развития сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений, необходимость активного медикаментозного вмешательства требуют прерывания беременности на любом сроке. Мультидисциплинарный подход к ведению беременности, клиническая настороженность позволят своевременно поставить диагноз и избежать осложнений как со стороны матери, так и плода.
Легочная гипертензия (ЛГ) – редко встречающаяся во время беременности патология, сопряженная с высоким риском материнской смертности. Причиной ЛГ могут быть заболевания сердца, легких, хроническая тромбоэмболия, системные, метаболические нарушения, гематологические расстройства и т.д. [22]. Диагноз идиопатической ЛГ (ИЛГ) устанавливается при отсутствии возможных других причин ЛГ. Смертность в течение года пациентов на терапии достигает 15% [18, 25]. В период беременности смертность, несмотря на современные методы лечения, составляет 25% [2, 26]. Женщинам детородного возраста, страдающим ЛГ, рекомендуется контрацепция, а в случае наступления беременности – ее прерывание [7]. Однако в некоторых случаях беременность наступает на фоне недиагностированного заболевания, либо ЛГ впервые манифестирует в период беременности. Трудности диагностики ЛГ у беременных связаны с тем, что такие симптомы, как одышка, сердцебиение, периферические отеки, слабость отчасти характерны и для физиологически протекающей беременности. Вместе с тем поздняя диагностика ЛГ, наряду с поздней госпитализацией являются независимыми предикторами материнской смертности [20]. Ниже мы представляем клинический случай из нашей практики ведения беременной с идиопатической ЛГ.
Больная К., 31год, со сроком гестации 33–34 нед, была госпитализирована в Центр бригадой «скорой помощи» из перинатального центра по месту жительства в связи с впервые выявленной ЛГ для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения и сроках родоразрешения. При поступлении предъявляла жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке (медленной ходьбе, выполнении домашней работы), удушье и кашель в горизонтальном положении, нарастающую слабость и быструю утомляемость.
Настоящая беременность шестая, протекала без акушерских осложнений. В 1999 и 2005 г. самопроизвольные роды в срок с рождением здоровых детей. В 2000, 2007 гг. – медицинские аборты на малом сроке без осложнений, в 2010 г. – медицинский аборт на сроке 11 нед, осложнившийся эндометритом.
Указаний на врожденный порок сердца, ревматизм, суставные атаки, рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей нет. Впервые одышка при физической нагрузке, слабость, прибавка массы тела появились в 2008 г. При амбулаторном обследовании по месту жительства диагностирован хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ), гипотиреоз. На фоне заместительной тиреотропной гормональной терапии L-тироксином наступило улучшение.
С 20-й нед данной беременности стали нарастать одышка при физической нагрузке и в покое, появились отеки ног. По данным представленной амбулаторной карты, терапевт заподзрил врожденный порок сердца, однако дополнительного инструментального обследования проведено не было, лечения не назначено. Следует отметить, что с 14-й нед гестации пациентка самостоятельно отменила прием L-тироксина.
На сроке 29–30 нед пациентка была госпитализирована в роддом по месту жительства с диагнозом «Острый бронхит» с жалобами на удушье в горизонтальном положении и непродуктивный кашель. В стационаре осмотрена кардиологом, впервые проведена трансторакальная эхокардиография и выявлена ЛГ, трикуспидальная недостаточность 3-й степени, заподозрен аномальный дренаж легочных вен.
При поступлении состояние пациентки тяжелое, что обусловлено выраженной дыхательной недостаточностью. Обращали внимание цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, пальцы рук по типу «барабанных палочек» и ногтевые пластины по типу «часовых стекол». Периферических отеков не было. Аускультативно: над легкими везикулярное дыхание, перкуторно – легочный звук. При аускультации сердца выслушивался акцент II тона над легочной артерией, пансистолический шум трикуспидальной недостаточности, диастолический шум недостаточности клапана легочной артерии. Частота сердечных сокращений 78 в мин, артериальное давление 90/60 мм рт. ст.
Электрокардиограмма; ритм синусовый, отклонение электрической оси сердца резко вправо, признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца (рис. 1, см. на вклейке).
По данным эхокардиографического исследования (Эхо-КГ), выявлены дилатация и гипертрофия правых отделов сердца, недостаточность легочного и трикуспидального клапанов 3-й степени (см. таблицу
