Клинический случай успешного лечения метастатического колоректального рака с достижением полного патоморфологического ответа (первая линия химиотерапии)

В настоящее время продолжается поиск наиболее оптимальных режимов химиотерапии, в результате использования которых предполагается увеличение времени до прогрессирования заболевания и общей выживаемости, улучшение качества жизни пациентов. Благодаря значительному прогрессу в химиотерапии и хирургическом лечении метастатического колоректального рака, использованию мультидисциплинарного подхода алгоритмы лечения больных изменились. Увеличение продолжительности жизни пациентов наблюдается при использовании всех трех наиболее активных при данном заболевании препаратов, т.е. иринотекана и оксалиплатина в сочетании с фторпиримидинами±анти-EGFR-препараты. В статье представлен клинический случай успешного лечения метастатического колоректального рака с достижением полного патоморфологического ответа при одновременном использовании в 1-й линии химиотерапии всех вышеперечисленных лекарственных средств.

Одной из актуальных проблем современной онкологии является лечение больных метастатическим колоректальным раком (мКРР). Интерес к этой патологии объясняется ее сложностью и тяжестью течения, высокими показателями заболеваемости и смертности, имеющими тенденцию к возрастанию.

В структуре онкологической заболеваемости КРР занимает 3-е место в мире после рака легкого и рака молочной железы. В 2012 г. зарегистрировано около 1,4 млн новых случаев КРР и около 700 тыс. смертей от этого заболевания [1]. Отмечается ежегодное увеличение заболеваемости КРР в нашей стране. С 2003 по 2013 г. зарегистрирован прирост показателей заболеваемости раком ободочной кишки на 12,76% и раком прямой кишки на 8,95% [2].

В структуре смертности населения РФ от злокачественных новообразований КРР занимает 2-е место после рака легкого [3].

Несмотря на совершенствование ранней диагностики и использование скрининговых программ, не более 20% больных КРР на момент установления диагноза имеют I–II стадии. У 40% регистрируется вовлечение в процесс регионарных лимфоузлов, а у каждого третьего пациента определяются отдаленные метастазы. Дополнительно к этому у 40–60% больных, которым были выполнены радикальные операции, в процессе наблюдения наступает диссеминация процесса, что расширяет группу пациентов, требующих проведения лекарственной терапии [4]. Из этого следует, что необходимость рассмотрения вопроса о системном лекарственном противоопухолевом лечении возникает не менее чем у половины больных КРР. Поэтому выбор адекватной схемы лечения КРР – крайне важная задача для улучшения показателей выживаемости среди этой категории пациентов.

В настоящее время продолжается поиск наиболее оптимальных режимов химиотерапии (ХТ), в результате использования которых предполагается увеличение времени до прогрессирования (ВДП) и общей выживаемости (ОВ), улучшение качества жизни пациентов. Благодаря значительному прогрессу в ХТ и хирургическом лечении мКРР, использованию мультидисциплинарного подхода алгоритмы лечения больных изменились.

В 2004 г. А. Grothey и соавт. [5] представили результаты мета-анализа 11 рандомизированных исследований, в котором была показана прямая корреляция между продолжительностью жизни больных и использованием всех трех препаратов, активных при КРР (оксалиплатин, иринотекан, фторпиримидины): коэффициент корреляции – 0,85; р=0,0008 (результаты оценивали независимо от последовательности применения препаратов). Было обнаружено, что пациенты, получившие в 1-й линии лечения терапию дуплетами, имеют больше шансов получить все три активных препарата за весь период лечения. Однако в том же мета-анализе показано, что только половине больных проведена терапия всеми тремя препаратами. Невозможность проведения 2-й линии ХТ почти половине больных с прогрессированием после 1-й линии ХТ с включением современных дуплетов привела исследователей к мысли о назначении трехкомпонентных схем ХТ, которые включали бы все активные компоненты в 1-й линии лечения.

Во многих исследованиях [6–10, 12–17, 24, 25, 27] с использованием трехкомпонентных схем ХТ, включающих оксалиплатин, иринотекан и фторпиримидины (±анти-EGFR-препараты), в 1-й линии лечения мКРР продемонстрированы более высокие частота объективного ответа (ЧОО), ВБП и ОВ по сравнению с двухкомпонентными режимами. Так, в рандомизированном исследовании III фазы The Gruppo Oncologico Nord Ovest (GONO) [8, 9] (медиана наблюдения 18,4 месяца) 6-месячная индукционная ХТ в режиме FOLFOXIRI (оксалиплатин 85 мг/м2, иринотекан 165 мг/м2, лейковорин 200 мг/м2 в 1-й день, 5-фторурацил (5-ФУ) 3,2 г/м2 – 48-часовая инфузия начиная с 1-го дня каждые 2 недели) [8, 10] обеспечила статистически значимое увеличение ЧОО, частоты радикальных резекций метастазов, ВБП и ОВ по сравнению с 6-месячной индукционной ХТ в режиме FOLFIRI. В исследование были включены 244 пациента с мКРР. Наблюдали увеличение медианы ВБП до 9,8 против 6,8 месяца (р<0,001) и медианы ОВ до 23,4 против 16,7 месяца (р=0,026) с 5-летней выживаемостью 15 против 8% для пациентов, получавших FOLFIRI. ЧОО в группе FOLFOXIRI составила 60 против 34% в группе FOLFIRI (р<0,0001) [11]. Частота выполнения резекций метастазов R0 в группе FOLFOXIRI составила 15 против 6% (p=0,033) среди всех 244 пациентов и 36 против 12% (p=0,017) среди пациентов с наличием метастазов только в печени. Однако этот выигрыш сопровождался существенным увеличением частоты нежелательных явлений. Так, периферическая полинейропатия 2–3-й степеней отсутствовала у больных группы FOLFIRI и регистрировалась у 19% пациентов группы FOLFOXIRI (р=0,0001), нейтропения 3–4-й степеней имела место у 28 и 50% больных соответственно (р=0,0006). Частота фебрильной нейтропении (5% в группе FOLFOXIRI против 3% в группе FOLFIRI) и диареи 3–4-й степеней (20 против 12%) существенно не различались. При этом продолжительность лечения в обеих группах была приблизительно одинаковой (11 и 10 месяцев соответственно). Высокие показатели эффективности при добавлении третьего препарата, возможно, были связ...

А.Д. Даренская, Н.В. Доброва, Л.Г. Жукова, Б.М. Медведева, В.В. Мочальникова