Клиническое наблюдение больной с эндометриозом кишечника

Актуальность. Эндометриоз – гормонозависимое заболевание женщин репродуктивного возраста (на постменопаузу приходится около 5%), при котором клетки эндометрия разрастаются за пределами внутреннего слоя стенки матки, в том числе экстрагенитально (кишечник, брыжейка, сальник, мочевой пузырь, пупок, паховый канал, легкие, послеоперационные рубцы конечности и др. участки тела. Кишечник поражается эндометриозом вторично, в результате распространения процесса из яичников, ретроцервикального очага или перешейка матки на стенку кишки.
Описание клинического наблюдения. Представлено клиническое наблюдение эндометриоза кишечника. Отсутствие своевременной медикаментозной терапии в послеоперационном периоде привело к рецидивированию эндометриоза яичников и распространению процесса на смежные органы.
Заключение. С 2011 г. по настоящее время пациентка принимает диеногест в непрерывном режиме (визанна), нежелательных и побочных явлений зарегистрировано не было. Контроль УЗИ (ноябрь 2016 г.) не выявил рецидива заболевания.

Эндометриоз – гормонозависимое заболевание женщин репродуктивного возраста (на постменопаузу приходится около 5%), при котором клетки эндометрия разрастаются за пределами внутреннего слоя стенки матки, в том числе экстрагенитально (кишечник, брыжейка, сальник, мочевой пузырь, пупок, паховый канал, легкие, послеоперационные рубцы конечности и другие участки тела) [1, 2]. Несмотря на большое число научных исследований, причины возникновения заболевания до сих пор точно не установлены. Эндометроидные клетки отличаются от типично расположенного эндометрия, имеют более агрессивный рост. Экспериментальные работы показали, что половые гормоны не всегда вызывают рост эндометриоидных имплантатов [1]. Нередко заболевание продолжает прогрессировать у больных в постменопаузе. Хорошо известны случаи семейного эндометриоза, анализ которых показал, что заболевание имеет доминантный тип наследования и передается по женской линии [2].

Кишечник поражается эндометриозом вторично, в результате распространения процесса из яичников, ретроцервикального очага или перешейка матки на стенку кишки. Реже наблюдается переход эндометриоза на кишку из послеоперационных рубцов и пупка. Первичное поражение наблюдается редко и происходит в результате гематогенного занесения элементов эндометрия в стенку кишки [3, 4].

По данным литературы, 1–2% из числа всех менструирующих женщин страдают эндометриозом прямой и сигмовидной кишок [5, 6]. Указывается, что у 18–25% женщин с эндометриозом органов таза поражается и кишечник [6]. Определенный интерес представляют исследования N.B. Berlunda, согласно которым эндометриоз сигмовидной кишки обнаружен у 6% женщин, оперированных по поводу предполагаемой карциномы кишки [7]. Кроме того, клиническое значение эндометриоза заключается в том, что он может быть причиной непроходимости и самопроизвольной перфорации стенки кишки. Авторы на основании изучения клиники, диагностики и лечения эндометриоза толстой кишки пришли к выводу, что необходимо учитывать эндометриоз в дифференциальной диагностике кишечной непроходимости [8, 9]. В.П. Баскаков и соавт. обратили внимание на эндометриоз кишечника как на причину развития острого живота [2].

Из всех отделов кишечника эндометриоз чаще всего (в 70–80%) поражает прямую и сигмовидную кишку, затем тощую, реже – слепую и еще реже – червеобразный отросток [5]. В отличие от карциномы, эндометриоз поражает стенку кишки со стороны серозной оболочки или наружной части мышечного слоя, когда в процесс вовлекается забрюшинный отдел толстой кишки. Эндометриоз кишки может локализоваться в одном (при врастании из эндометриоидной кисты, позадишеечного узла или из перешейка матки) или в нескольких участках. Последнее наблюдается при перфорации эндометриоидных кист или ретроградном забрасывании менструальной крови по маточным трубам [10].

На поверхности кишки эндометриоидные включения имеют вид мелких пятен и полосок синего цвета. Постепенно они превращаются в узелки и бляшки, вокруг которых появляются радиально расположенные рубцы. В дальнейшем врастание эндометриоза в толщу кишки может происходить в радиальном направлении, либо начинается охват кишки по окружности. Обе разновидности роста сопровождаются утолщением стенки кишки, образованием узла или опухолевидного разрастания до 3–8 см в диаметре и сужением ее просвета. В случаях прорастания всей толщи кишки на ее слизистой оболочке могут образовываться полиповидные разрастания [4] .

Очаги эндометриоза в кишке не имеют соединительнотканной капсулы и постепенно переходят сначала в инфильтрированную и затем – в неизмененную часть стенки кишки. Основная часть узлов или диффузных разрастаний, когда происходит циркулярный охват кишки, состоит из рубцовой, частью гиалинизированной, соединительной ткани, мелкоклеточной инфильтрации и гиперплазированных мышечных волокон. В этой ткани имеются гнездные включения, наполненные коричневой или геморрагической жидкостью [10].

При гистологическом исследовании указанные включения представляют собой железистый эндометриоподобный эпителий (трубчатые и ветвящиеся канальцы) и цитогенную строму. Как и в других органах, в стенке кишки соотношения железистых элементов и стромы могут варьировать. Чем ближе расположение эндометриоидных гетеротопий к слизистой оболочке кишки, тем больше представлены железистые элементы и меньше – строма. Иногда имеется только железистая ткань и реже – одна строма. Обе эти крайние формы могут вызвать затруднения в интерпретации результатов гистологического исследования биопсированного материала, если морфолог не будет ознакомлен с клиникой заболевания и не учтет особенности эндометриоза.

Различное соотношение железистых элементов и стромы гетеротопий, по-видимому, имеет значение не тольк...

Падруль М.М., Олина А.А., Садыкова Г.К.