Клиническое наблюдение пациента с тяжелым течением малярии в амбулаторных условиях

Аннотация. В статье представлен клинический случай микст-инфекции малярии, вызванной Plasmodium falciparum и Plasmodium ovale. Из-за особенностей патогенных свойств возбудителя тропической малярии и отсроченности начала медикаментозного лечения у пациента через 7 дней после появления клинических признаков развились такие осложнения, как отек головного мозга (церебральная форма тропической малярии) и полиорганная недостаточность. Спустя 3 нед. после выздоровления и выписки из стационара его госпитализировали с синдромом лихорадки в инфекционную больницу. В период второй госпитализации был поставлен диагноз «овале-малярия». Клинический случай иллюстрирует возможность развития микст-инфекции с разными инкубационными периодами возбудителей. Необходимо помнить о резистентности к противомалярийной терапии второго возбудителя, находящегося в инкубационном периоде в момент лечения. Также наблюдение демонстрирует объективные сложности своевременной диагностики малярии на амбулаторном этапе. Позднее начало лечения привело к развитию тяжелых жизнеугрожающих осложнений у пациента, что подтверждает необходимость тщательного диагностического поиска у лиц с лихорадкой, внимательного изучения эпидемиологического анамнеза.

ВВЕДЕНИЕ

Малярийная инфекция, вызванная Plasmodium falciparum, представляет большую угрозу для функционирования всех органов и систем. Это обусловлено изменением свойств пораженных эритроцитов с тенденцией к цитоадгезии к эндотелиальным клеткам, секвестрации в капиллярах и посткапиллярных венулах, дальнейшей закупорке сосудов и ишемией ткани. Кроме того, измененные эритроциты, присоединяясь к другим, могут образовывать «розетки», ухудшая реологические свойства крови и усугубляя нарушения микроциркуляции [1]. В патогенезе тяжелых форм малярии значительное место занимают цитокины – фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α), интерлейкин 2 и интерлейкин 6 (ИЛ-2, ИЛ-6). Наиболее характерные изменения наблюдаются в головном мозге как в наиболее чувствительной к гипоксии ткани, где можно отметить отек и набухание вещества, периваскулярные и периганглионарные разрастания нейроглии.

Цель – продемонстрировать необходимость детального изучения эпидемиологического анамнеза, данных лабораторно-инструментальных методов обследования в практике врача-терапевта, использования мультидисциплинарного подхода к диагностике пациентов с признаками острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ).

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациент М., 52 года, заболел остро 29.07.2022. Заболевание манифестировало с озноба, повышения температуры тела до 38,5 °С. 30.07.2022 отмечалась лихорадка с подъемом температуры тела до 39 °С до 4–5 р./сут., в связи с чем больной самостоятельно принимал ибупрофен (без положительного эффекта) и парацетамол (с временным эффектом): температура тела после приема препарата снижалась до нормальных значений, но через 2 ч достигала прежних величин. Каждому подъему температуры сопутствовали последовательные озноб, жар и потливость. В течение следующих дней температура тела поднималась до 39,8 °С, сопровождалась головной болью.

В связи с перечисленными жалобами пациент обратился к врачу-терапевту. После осмотра был установлен диагноз ОРВИ, рекомендован прием имидазолилэтанамида пентандиовой кислоты в дозе 90 мг 1 р./сут., аскорбиновой кислоты в дозе 0,1 г 3 р./ сут., обильное питье. На фоне терапии улучшения не наблюдалось. 03.08.2022 был проведен повторный осмотр терапевтом, в ходе которого собран эпидемиологический анамнез: пациент с конца июня 2022 г. находился в Иране, 11–29.07.2022 – в Нигерии.

По результатам клинического анализа крови были выявлены выраженная тромбоцитопения, лейкоцитопения, лимфоцитопения. В биохимическом анализе крови обращали на себя внимание повышение уровня С-реактивного белка (СРБ), аланин­аминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

С учетом отклонений лабораторных показателей анализов от нормы, эпидемиологического анамнеза и сохраняющейся лихорадки был установлен предварительный диагноз «малярия». Вызвана бригада скорой медицинской помощи (СМП) для экстренной госпитализации в инфекционное отделение. Врач СМП в рамках осмотра выполнил экспресс-тест на новую коронавирусную инфекцию COVID- 19 – результат отрицательный. Пациент был доставлен в инфекционное отделение районной больницы.

Анамнез жизни: вредные привычки, хронические заболевания пациент отрицает. Аллергологический, наследственный анамнез не отягощен. Операции: аппендэктомия в 1979 г. Гемотрансфузий не было.

Эпидемиологический анамнез: ВИЧ, вирусные гепатиты отрицает. От гриппа, пневмококковой инфекции вакцинирован не был. Профилактика новой коронавирусной инфекции COVID-19 была осуществлена 11.07.2022 вакциной «Спутник Лайт». Ранее проводилась вакцинация от желтой лихорадки. С конца июня пациент находился в Иране, 11–29.07.2022 – в Нигерии.

Данные объективного обследования: состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,8 °С. Сознание ясное. Кожный покров розовой окраски, влажность умеренная, высыпаний нет. Отеки отсутствуют. Перкуторный звук ясный легочный. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений (ЧДД) 17 в минуту. Сатурация (SpO2) 98%. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 92 уд./мин. Артериальное давление (АД) 135/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не пальпируются. Стул оформленный, однократно в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических явлений нет.

Д.Г. Карпенко, Е.А. Лукьянова, А.В. Пономарева, В.Н. Ларина