Клиническое наблюдение тромбоза синусов головного мозга во время беременности после криопротокола экстракорпорального оплодотворения

Актуальность. Тромбоз церебральных вен (ТЦВ) является редким, но угрожающим жизни состоянием, которое в настоящее время стало все чаще встречаться в акушерско-гинекологической практике в связи с широким применением гормональной терапии и вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Описание. Представлено клиническое наблюдение случая тромбоза синусов головного мозга во время беременности после криопротокола экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Проведен анализ факторов риска ТЦВ во время беременности, обоснованности тактики ведения беременности и подбора антикоагулянтной терапии.

Заключение. Церебральный тромбоз может развиться при отсутствии классической тромбофилии, на фоне дефицита антитромбина III и нарушения баланса в системе фактор Виллебранда– ADAMTS13 вследствие гиперэстрогении. Адекватно подобранная антикоагулянтная терапия у пациенток после тромбоза сосудов головного мозга предотвращает рецидивы, развитие тромбозов других локализаций, а также обеспечивает профилактику плаценто-ассоциированных акушерских осложнений.

Тромбоз церебральных вен (ТЦВ) является редким, угрожающим жизни состоянием, которое в настоящее время стало все чаще встречаться в акушерско-гинекологической практике, в том числе и в связи с широким применением эстрогенсодержащих гормональных препаратов.

В понятие «тромбоз церебральных вен» включены тромбозы поверхностных и глубоких церебральных вен, а также тромбозы синусов головного мозга. Впервые церебральный тромбоз был описан Rides в 1825 г. у пациента с метастатическим опухолевым процессом, а в 1828 г. John Abercrombie («Pathological and Practical Researches on Diseases of the Brain and Spinal Cord». Edinburgh, 1828/«Патологические и практические исследования болезней мозга. Сочинение Иоанна Аберкромби. Спб, 1836) описал церебральный тромбоз у женщины в послеродовом периоде. Данная патология встречается редко – с частотой 3–4 случая на миллион взрослых лиц [1]. В отличие от ишемического инсульта, который в типичных случаях возникает у лиц пожилого возраста, ТЦВ развивается в основном у молодых [2].

Помимо типичных факторов риска венозных тромбозов (тромбофилические состояния, травмы, инфекционные заболевания), наиболее частыми провоцирующими факторами развития ТЦВ становятся прием гормональных контрацептивов, включая трансдермальную и вагинальную формы, беременность и послеродовый период [3, 4]. В одном из исследований [5] ТЦВ развился на фоне приема оральных контрацептивов (ОК), менопаузальной гормональной терапии и беременности у 65% пациенток (n=465). В структуре случаев нарушений мозгового кровообращения, связанных с беременностью, ТЦВ занимают 27–57% [6].

В литературе имеются единичные описания случаев тромбоза венозных синусов при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в основном на фоне синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) [7, 8]. В качестве основных факторов риска называют индукцию овуляции хорионическим гонадотропином, гемоконцентрацию и гиперэстрогению. Стимуляция овуляции высокими дозами гонадотропинов также ассоциирована с риском тромботических осложнений [9, 10]. Описан случай ТБЦ на сроке 6 недель при отсутствии СГЯ после стимуляции овуляции рекомбинантным фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) и искусственной инсеминации [11].

Мы представляем описание клинического случая тромбоза синусов головного мозга во время беременности после ЭКО у пациентки, которая ранее перенесла двустороннюю аднексэктомию и получала заместительную гормональную терапию.

Клиническое наблюдение

Пациентка Я., 36 лет, обратилась с диагнозом тромбоза синусов головного мозга на сроке беременности 10–11 недель. Из анамнеза: в возрасте с 22 по 25 лет пациентка принимала этинилэстрадиол 30 мг + дроспиренон 3 мг с целью контрацепции. В 2007 г. в возрасте 25 лет выполнена аднексэктомия справа в связи с аденокарциномой, проведено 6 курсов полихимиотерапии. В 2012 г. выполнена лапаротомия, резекция левого яичника в связи с пограничной серозной опухолью. В 2014 г. – лапаротомия, аднексэктомия слева в связи с рецидивом пограничной серозной опухоли яичника, произведена консервативная миомэктомия. С 2014 г. в течение 3 лет пациентка получала заместительную гормональную терапию – трансдермальный эстрадиол 1 г с 5-го по 25-й день цикла и микронизированный прогестерон с 16-го по 25-й день цикла. В 2012, 2013 и 2015 гг. проведены 3 попытки ЭКО без эффекта.

Соматический анамнез: хронический аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, хронический гастродуоденит, жировой гепатоз. Вес 80 кг, рост 162 см, индекс массы тела (ИМТ) 30,5 кг/м2. Семейный анамнез: у дедушки инфаркт миокарда до 55 лет, умер от мезентериального тромбоза.

В процессе подготовки к криопереносу в течение одного месяца пациентка получала микронизированный прогестерон 600 мг в сутки вагинально, эстрадиол перорально 2 мг, эстрадиол т...

Акиньшина С.В., Элалами И., Воробьев А.В., Бицадзе В.О.