Урология №6 / 2012
Клиническое течение и лечение грибковой инфекции в раннем периоде после трансплантации почки
ГУ “Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского”, Московский областной центр трансплантации и диализа, Москва
Обсуждаются актуальные вопросы клиники и лечения грибковой инфекции у больных после трансплантации почки. Наиболее часто при грибковой инфекции, которая, как правило, выявляется в составе микробных ассоциаций, поражаются легкие. Летальность при этом достигает 60%. Поражение почечного трансплантата Candida spp. или Aspergillus spp. может приводить к утере функции пересаженной почки. На современном этапе препаратами выбора при антимикотической терапии в посттрансплантационном периоде являются липидные формы амфотерицина В. Нефротоксический эффект амфотерицина В обратим и не представляет серьезной угрозы для функции трансплантата. Назначение липидной формы амфотерицина В наиболее оправданно, так как он не влияет на концентрацию иммунодепрессантов в сыворотке крови больных после трансплантации.
Введение. Микозы являются одним из самых серьезных, хотя и не самых частых, инфекционных
осложнений после трансплантации почки. Частота инвазивных грибковых инфекций у реципиентов
солидных органов составляет от 5 до 20% [1, 2]. Среди всех больных с пересаженными органами у
реципиентов почечного трансплантата системные микозы встречаются реже всего – с частотой около
5% [3]. Развитие системного микоза у реципиента почечного трансплантата повышает риск смерти в 15 раз. Факторами риска для всех системных микозов являются ЦМВ-болезнь, хроническое заболевание
печени, гипергликемия, сопутствующий туберкулез, продолжительная госпитализация, длительная антибактериальная терапия и посттрансплантационный сахарный диабет [4].
В патогенезе грибковых инфекций огромную роль играет ЦМВ-инфекция, которая вызывает иммуносупрессию и является своего рода “пусковым механизмом” тяжелых оппортунистических инфекций – бактериальных, грибковых, микобактериальных [5]. При глубоких оппортунистических микозах, развивающихся в условиях иммунодефицита, поражаются внутренние органы и глубоколежащие ткани. Наиболее часто возбудителями системных микозов у больных после трансплантации почки являются Candida spp. (до 80%) и Aspergillus spp. (до 60%), существенное значение имеет также Cryptococcus spp. [6, 7]. Иногда у реципиентов почки после трансплантации развиваются более редкие грибковые заболевания – зигомикоз (в том числе мукороз), моноспоридиоз, сцедоспориоз, феогифомикоз и др. [8]. При развитии системных микозов после трансплантации почки легкие вовлекаются практически всегда. Пусковым механизмом развития грибкового поражения легких является вирусная инфекция – чаще всего ЦМВ-инфекция, вызывающая дополнительную системную иммуносупрессию [9].
Особой проблемой для реципиентов ренальных трансплантатов является кандидурия, поскольку это
состояние может осложняться восходящим грибковым поражением мочевыводящих путей, обструкцией грибковыми сгустками и диссеминацией инфекции. В одном из наиболее крупных исследований
микозов, развивающихся после трансплантации почки, кумулятивная частота системных грибковых
инфекций составила 6,6%, при этом ведущим возбудителем оказался Aspergillus spp. [10].
В своей монографии, посвященной трансплантации почки, которая является общепризнанной
в мире, G. Danovitch указывает, что микозы подлежат интенсивному лечению полиенами – амфотерицином B, его липидными формами. Полиены обладают наиболее широким среди антимикотиков спектром активности. Амфотерицин B традиционно является препаратом выбора при лечении системных грибковых заболеваний, включая кандидоз, аспергиллез, криптококкоз, мукороз,
кокцидоидомикоз [11].
Несмотря на то что за последние 10 лет появились новые антифунгальные препараты – класс эхинокандинов, амфотерицин В и его липидные формы не утратили своего значения и широко применяются в современной антифунгальной терапии.
Цель настоящей работы: анализ клинического течения и эффективности терапии инвазивных
микозов у больных в раннем периоде после пересадки почки.
Материалы и методы. В центре трансплантации и диализа ГУ МОНИКИ с 2005 по 2011 г. выполнено
210 пересадок почки 204 больным (122 мужчины и 86 женщин). Щести больным трансплантация почки
выполнена дважды. Средний возраст больных на момент трансплантации почки составил 38,5±11 лет.
Причины ХБП V стадии: хронический гломерулонефрит – 127 (62,2%) больных, аномалии развития
почек и мочевыводящих путей – 22 (17,3%), поликистоз почек — 16 (7,8%), тубулоинтерстициальный
нефрит – 10 (4,9%), синдром Альпорта – 4 (2%), опухоли мочевыделительной системы – 3 (1,5%),
другие заболевания – 5 (2,5%). До трансплантации почки 131 (64,2%) больной находился на лечении
регулярным гемодиализом, 57 (27,9%) больным проводился перитонеальный диализ, 13 (6,4%) – перитонеальный диализ, а затем гемодиализ, 3 (1,5%) больным была выполнена додиализная трансплантация почки. Медиана срока наблюдения после трансплантации составила 30,9 (0–185,8) мес.
Все больные после трансплантации почки получили 3-компонентную базисную иммуносупрессивную
терапию, включившую ингибитор кальцинейрина: такролимус по 0,17 мг/кг/сут или циклоспорин А
(ЦсА) по 150 мг/сут под контролем концентрации препарата в крови, микофинолаты в стандартной
начальной дозе, преднизолон в стартовой дозе 0,5 мг/кг с постепенным ее снижением. В качестве
индукции перед трансплантацией почки вводили моноклональные антитела: базиликсимаб или
даклизумаб по стандартному протоколу. В 4 случаях стероидрезистентных кризов применялись препараты антилимфоцитарных антител (АТГ или антилимфолин, ОКТ3), в 2 – в сочетании с плазмаферезом.
Верификация микозов была основана на выявлении или выделении грибов из материала, полученного из крови, бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), мочи, плевральной и асцитической жидкости. Известную диагностическую роль играло определение антигенов – манана при инфекции грибами рода Candida spp. или галактоманнана при инфекц...
