Клиническое значение феномена ночного кислотного прорыва при применении ингибиторов протонной помпы

Феномен ночного кислотного прорыва (НКП) ассоциируется с тяжелыми повреждениями пищевода - эзофагитом, стриктурой и аденокарциномой. Основным фармакотерапевтическим подходом для предотвращения НКП является достижение адекватной супрессии кислотообразования в желудке в течение всего периода лечения. В результате многих исследований установлено, что добавление к вечернему приему ингибитора протонной помпы (ИПП) небольшой дозы Н2-блокатора гистамина, особенно в сочетании с антацидными средствами, позволяет добиться значительного улучшения качества жизни больного, сократив частоту возникновения НКП. Всем пациентам с ночной симптоматикой ГЭРБ следует рекомендовать прием Н2-блокаторов гистамина (фамотидина или ранитидина) за 30 минут до ужина, что обеспечивает максимальный ингибирующий эффект на желудочную секрецию.

Ночной рефлюкс соляной кислоты в пищевод у здоровых и больных ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – широко распространенное заболевание пищевода, кардинальными симптомами которого являются изжога и регургитация. Эпидемиологическими исследованиями установлено, что у 7 % больных ГЭРБ симптомы этого заболевания отмечаются ежедневно, а у 14 % – как минимум один раз в неделю [1, 2].

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) кислого желудочного содержимого как у здоровых людей, так и у больных ГЭРБ наиболее часто развивается в течение постпрандиального периода. Однако примерно у 6 % здоровых лиц и 38 % больных ГЭРБ он развивается ночью во время сна [3]. Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных проблеме ГЭРБ, только в некоторых из них освещена роль ночного ГЭР в патогенезе данного заболевания [4–7]. Известно, что рефлюкс у больных ГЭРБ наиболее часто отмечается в течение первых 3 часов постпрандиального периода и 6 часов ночного периода [3]. Недавно проведенные исследования позволили установить частоту ночной изжоги, которая оказалась кардинальным симптомом ГЭРБ, – ее страдали 74 % человек с хронической изжогой [4]. В этом же исследовании было показано, что в сравнении с дневной ночная изжога более негативно влияет на качество жизни пациентов с этим заболеванием.

Как у здоровых лиц, так и у больных ГЭРБ ночной кислотный рефлюкс развивается на фоне снижения сократительной деятельности пищевода [3]. Известно, что у пациентов с эрозивным эзофагитом ночная продукция кислоты желудком превышает таковую у здоровых лиц (рН 1,6–2,2 против 2,6). Кроме того, у этой категории больных в период от 23 до 3 часов утра значительно увеличивается экспозиция кислоты (рН < 2) в просвете пищевода за счет многократных ночных рефлюксов [8].

Поскольку ночной ГЭР кислоты в пищевод ассоциируется с более тяжелыми повреждениями последнего – эзофагитом и стриктурой [3, 9, 10], а также аденокарциномой [11] – чрезвычайно важной задачей ведения и лечения больных становится достижение адекватной супрессии кислотообразования в желудке в течение всего периода терапии.

Значение ингибиторов протонной помпы в лечении ГЭРБ

Вследствие низкого тонуса нижнего пищеводного сфинктера и его повторных преходящих расслаблений, часто случающихся в течение суток, в пищевод ретроградно поступает кислое желудочное содержимое. Известно, что у больных различными формами ГЭРБ выраженность клинических проявлений и повреждений пищевода зависит от общей продолжительности контакта слизистой оболочки этого органа с кислым содержимым его просвета в течение суток (процент времени с рН < 4 от общего времени). Поэтому супрессия кислотообразующей функции желудка имеет для терапии ГЭРБ принципиальное значение.

Из всех известных в клинической практике антисекреторных средств ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются препаратами выбора почти для всех пациентов с ГЭРБ. В рандомизированных, перекрестных, двойных слепых, плацебо-контролируемых и сравнительных исследованиях установлено, что ИПП обеспечивают быстрое исчезновение симптомов ГЭРБ, заживление повреждений пищевода, эффективно предупреждают рецидивы заболевания, снижают риск развития осложнений. Однако некоторые пациенты продолжают испытывать симптомы ГЭРБ при назначении адекватной дозы ИПП. Одной из причин подобной рефрактерности к терапии ИПП может быть феномен ночного кислотного прорыва (nocturnal acid break-through, НКП).

Феномен ночного кислотного прорыва при терапии ИПП

В нескольких тщательно проведенных исследованиях с использованием внутригастральной рН-метрии убедительно продемонстрировано, что у 70–80 % больных ГЭРБ или здоровых лиц при назначении ИПП 2 раза в сутки продолжается желудочная секреция со снижением рН < 4 ночью. Это обычно происходит в период с 22 до 6 часов утра и длится не менее часа (рис. 1).

Таким образом, фармакологический феномен “провала” рН < 4, получивший название “ночного кислотного прорыва”, обычно развивается через 6–7 часов после приема вечерней дозы ИПП. В случае однократного приема ИПП перед завтраком НКП развивается в вечерние часы, как правило, около 23 часов и длится в течение нескольких часов (>

!-->

В.Д. Пасечников, Д.В. Пасечников