Клиническое значение гипертрофии левого желудочка при артериальной гипертензии

В обзорной статье представлены данные о распространенности гипертрофии левого желудочка у больных артериальной гипертензией, предикторах ее развития, методах оценки, критериях ее диагностики.

У больных гипертонической болезнью (ГБ) гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) служит ранним маркером поражения сердца, значительно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [1, 2], общую смертность [3], риск внезапной кардиальной смерти [4―6]. При увеличении массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) на каждые 50 г/м частота развития ССО и смерти увеличивается в 1,5 раза [1].

ГЛЖ служит независимым предиктором развития острых цереброваскулярных осложнений у больных артериальной гипертензией (АГ). Так, по данным P. Verdecchia и соавт., риск развития инсульта и транзиторной ишемической атаки при наличии электрокардиографических критериев ГЛЖ увеличивается на 79%, а при наличии эхокардиографических критериев ― на 64% независимо от возраста, пола, уровня артериального давления (АД), сочетанной патологии. При увеличении индекса ММЛЖ (ИММЛЖ) на каждые 27 г/м2 риск развития цереброваскулярных осложнений увеличивался на 31% [7]. По данным исследования VALIANT, у 603 больных исходно выполнена эхокардиография (ЭхоКГ). Анализ показал, что при инфаркте миокарда наличие концентрического ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) увеличивает риск смерти или комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, повторный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, инсульт, успешная реанимация после остановки сердца) в 3 раза, эксцентрической ГЛЖ ― в 3,1 раза, концентрической ГЛЖ ― в 5,4 раза. Причем при увеличении индекса ММЛЖ на каждые 10 г/м2 риск смерти и нефатальных ССО увеличивался на 22% [8].

Тесная взаимосвязь ГЛЖ с риском развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) показана в многочисленных исследованиях [9, 10]. Например, продемонстрировано, что риск развития ХСН у мужчин 60 лет с бессимптомным повышением систолического АД до 160 мм рт.ст. составляет 0,37% в год в отсутствие ГЛЖ и увеличивается до 0,9% при ее наличии. Если у больного имеется сочетанная патология, такая, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), дегенеративное поражение клапанов или сахарный диабет 2-го типа, то риск развития ХСН возрастает до 5,1 и 9,5% в год в отсутствие или при наличии ГЛЖ соответственно [11].

В эпидемиологическом исследовании MESA было найдено, что ММЛЖ тесно коррелировала с частотой событий, связанных с ХСН (относительный риск ― ОР 1,4 увеличения на каждые 10%; p<0,0001). По мере увеличения ММЛЖ (от 50-го до 95-го перцентиля) риск ХСН возрастал в 8,6 раза (при доверительном интервале ― ДИ ― от 3,7 до 19,9) [12]. Хорошо известно, что ГЛЖ у больных АГ является фактором риска возникновения фибрилляции предсердий [13].

Так, по данным исследования ALLHAT, у больных АГ высокого риска развития ССО наличие ГЛЖ было связано с развитием новых случаев фибрилляции и трепетания предсердий, что сопровождалось увеличением риска смертельных исходов (ОР 2,82 при 95% ДИ от 2,36 до 3,37; p<0,001), инсульта (ОР 3,63 при 95% ДИ 2,72 до 4,86; p<0,001), ХСН (ОР 3,17 при 95% ДИ 2,38 до 4,25; p<0,001), фатальной ИБС и несмертельного инфаркта миокарда (ОР 1,64 при 95% ДИ 1,22 до 2,21; p<0,01) [14]. Аналогичные данные получены в исследовании PROSPER. Наряду с возрастом, длительностью интервалов PR и QTc, нарушениями реполяризации на электрокардиограмме (ЭКГ), предиктором риска развития фибрилляции предсердий у пожилых больных из группы высокого риска развития ССО явилась ГЛЖ [15].

Вклад ГЛЖ в развитие и прогрессирование поражения органов-мишеней у больных АГ также представлен в ряде исследований. E. Andrikou и соавт. в проспективном исследовании показали, что ГЛЖ является предиктором новых случаев микроальбуминурии у больных АГ. Было рассчитано, что при увеличении ИММЛЖ на каждые 23,3 г/м2 риск развития микроальбуминурии увеличивался на 15% [16]. M. Ravera и соавт. наблюдали 39 525 больных АГ в течение 5 лет в учреждениях общей практики. Авторы выявили, что при наличии ГЛЖ риск развития хронической почечной недостаточности (ХПН) увеличивался более чем в 3 раза по сравнению с больными без ремоделирования левых отделов сердца. Кроме того, ГЛЖ явилась значимым модифицируемым фактором риска потребности в диализе (ОР 1,82 при 95% ДИ от 1,05 до 3,17; p=0,03) и прогрессирования хронической болезни почек (ОР 1,24; 95% от ДИ 1,07 до 1,45; p<0,01), особенно терминальной стадии (ОР 1,86 при 95% ДИ от 1,17 до 2,95; p<0,01) [17].

В исследовании C.M. Chung и соавт. изучалась взаимосвязь электрокардиографических критериев ГЛЖ со степенью изменений скорости пульсовой волны в лодыжечно-плечевом сегменте (ЛПС) у 984 больных АГ [18]. Авторами было найдено, что скорость пульсовой волны в ЛПС наряду с возрастом, полом, уровнем систолического АД, достоверно коррелирует с электрокардиографическими критериями ГЛЖ.

Разделительной точкой для скорости пульсовой волны в ЛПС как диагностического критерия риска развития ГЛЖ при уровне чувствительности 60% и специфичности 65% было рассчитано значение 1825 см/с и более. У больных ГБ, перенесших инсульт, также выявлено, что увеличение скорости пульсовой волны в ЛПС тесно связано не только с возрастом (r=0,60; p<0,001), уровнем систолического АД (r=0,56; p<0,001), выраженностью диастолической дисфункции, по данным тканевой допплерометрии (r=-0,40; p=0,002), но и ростом ИММЛЖ (r=0,47; p<0,001) [19]. В исследовании M.M. Ciccone и соавт. на основании результатов регрессионного анализа продемонстрирована связь между толщиной интимы―медии общей сонной артерии, ИММЛЖ (коэффициент регрессии 0,01±0,001; p<0,0001) и количеством стенозов коронарных артерий (коэффициент регрессии 0,0174±0,028; р<0,0001) [20].

В последние годы было обнаружено, что неблагоприятный прогноз у больных АГ зависит от степени выраженности ГЛЖ [21]. ГЛЖ мягкой степени определяется при увеличении ИММЛЖ 96―108 г/м2 у женщин и 116―131 г/м2 у мужчин, умеренной степени ― при ИММЛЖ 109―121 г/м2 у женщин и 132―148 г/м2 у мужчин, тяжелой степени ― при ИММЛЖ более 122 г/м2 у женщин и 149 г/м2 у мужчин. В работе A. Barbieri и соавт. найдено, что по мере увеличения ИММЛЖ ухудшается прогноз у больных АГ [22]. Авторы обследовали 2545 больных АГ. За период наблюдения, который составил 2,5±1,2 года, у 15,4% больных была отмечена ГЛЖ мягкой степени, у 12,1% ― умеренной, у 9,6% ― тяжелой. При проведении многофакторного анализа с поправкой на известные факторы р...

0,001),>0,0001).>

Козиолова Н.А., Шатунова И.М.