Клиническое значение инсулинорезистентности при нормогликемии натощак

Цель исследования состояла в выяснении вопроса о наличии проявлений инсулинорезистентности (ИР) при нормогликемии натощак и оценке их связи с риском развития и наличием обусловленных атеросклерозом сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) с клиническими проявлениями. В исследование включены 1127 мужчин и женщин старше 55 лет с нормальным уровнем в сыворотке крови глюкозы натощак (<6,1 ммоль/л) без сахарного диабета, отобранные из случайной выборки популяции жителей Москвы (n=1876). У отобранных участников исследования определяли факторы риска, рассчитывали индексы ИР (НОМА-IR) и функциональной способности β-клеток поджелудочной железы (НОМА-%В) — НОМА-модель, используя уровни глюкозы и инсулина натощак. При квартильном распределении обследованной подвыборки по значениям НОМА-IR было показано, что НОМА-%В в 4-м квартиле значительно выше, чем в остальных квартилях; наряду с этим в 4-м квартиле были наиболее высокими величины индекса массы тела и окружности талии. Уровень инсулина натощак вносил больший, чем уровень глюкозы, вклад в детерминацию значений индексов как ИР, так и функциональной способности β-клеток. В верхнем 4-м квартиле в наибольшей степени проявлялись признаки атерогенной дислипидемии в виде более высокой концентрации триглицеридов и сниженной концентрации холестерина липопротеинов высокой плотности. При статистическом анализе вероятности ССЗ с клиническими проявлениями было показано, что в 4-м квартиле распределения по НОМА-IR (> 2,7) имелись повышенные значения отношения шансов (ОШ) развития артериальной гипертонии (АГ), всех ССЗ, стенокардии, перенесенного мозгового инсульта. При этом в 3-м квартиле распределения, т.е. при НОМА-IR >1,9, имелось более высокое ОШ развития АГ, ССЗ, стенокардии. Таким образом, даже в диапазоне нормальных концентраций глюкозы натощак у лиц старше 55 лет выявляется ИР, связанная с повышенным риском развития обусловленных атеросклерозом ССЗ. Для выявления ИР целесообразно определять в сыворотке крови не только концентрацию глюкозы, но и уровень инсулина натощак с последующим расчетом индексов HOMA-IR и HOMA-%B.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) — одна из главных причин смертности в России [1, 2]. В профилактике этих заболеваний эффективен контроль их факторов риска, в том числе метаболических. Интегральным механизмом формирования комплекса метаболических факторов, известного как высокоатерогенный метаболический синдром (МС), является инсулинорезистентность (ИР) — сниженная чувствительность тканей к действию инсулина по обеспечению утилизации глюкозы при нормальном (физиологическом) или повышенном уровне инсулина в плазме крови.

Для диагностики ИР существует ряд методов разной сложности от инвазивного эугликемического или гипергликемического клэмп-теста, считающегося «золотым стандартом», до методов расчета по формулам, наиболее распространенным из которых является HOMA-модель (Homeostatic Model Assessment), основанная на определении концентрации глюкозы и инсулина в сыворотке крови, взятой натощак. Расчетный метод доступен для использования в практическом здравоохранении и довольно широко применяется для диагностики ИР в эндокринологической практике. Было показано, что величины рассчитанного с помощью HOMA-модели индекса ИР (HOMA-IR) хорошо коррелируют с данными, полученными с использованием эугликемического клэмп-метода; коэффициент корреляции между данными, полученными с использованием этих двух методических подходов, колеблется в разных исследованиях от 0,73 до 0,88 (р<0,0001) [3].

Наряду с определением индекса ИР HOMA-модель позволяет рассчитать показатель функции β-клеток поджелудочной железы (HOMA-%B) по секреции инсулина. Использование индексов HOMA-IR и HOMA-%B дает информацию о ведущем механизме нарушения утилизации глюкозы инсулинзависимыми тканями, что является обоснованием для назначения соответствующего лечения и позволяет следить за его результатами. Так, в исследовании UKPDS [4] показано, что лечение пациентов с гипергликемией препаратами сульфанилмочевины за 6 лет приводит к медленному снижению индекса функции β-клеток HOMA-%B, тогда как при лечении метформином снижается показатель HOMA-IR.

В кардиологии определение уровня инсулина в сыворотке крови натощак и оценка ИР еще не стали стандартным приемом для определения вклада нарушенного обмена углеводов в детерминацию риска развития ССЗ, обусловленных атеросклерозом. Актуальность таких определений связана с тем, что существует ряд важных для кардиологической практики метаболических и патофизиологических следствий ИР и самого уровня инсулина в крови: артериальная гипертония (АГ), абдоминальное ожирение, нарушения обмена и транспорта глюкозы, липидов, гемостаза, дисфункция эндотелия сосудов [5—7]. Хроническая ИР приводит к развитию МС — комплекса факторов высокого риска развития как ССЗ, так и сахарного диабета (СД) 2-го типа [5]. У больных СД 2-го типа основной причиной смерти являются ССЗ, связанные с атеросклеротическими поражениями сосудов. По результатам проспективного исследования, нарушения, ответственные за повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений при СД 2-го типа, могут быть задействованы еще до развития клинически манифестированной гипергликемии, а ИР может в течение многих лет предшествовать развитию этих заболеваний [8, 9].

Известно, что даже в пределах нормального уровня глюкозы натощак ее близкие к отрезной точке концентрации сопряжены с более высоким риском смерти от ССЗ, связанных с атеросклерозом, чем при низких уровнях глюкозы [10]. Так, при анализе данных обследования 19 Европейских когорт, включающих более 20000 мужчин и женщин с нормальной концентрацией глюкозы в сыворотке крови как натощак (< 6,1 м...

0,0001)>

Перова Н.В., Озерова И.Н., Александрович О.В., Метельская В.А., Шальнова С.А.