Клиническая Нефрология №4 / 2014
Клиническое значение мутаций гена подоцина в оценке резистентности протеинурических форм хронического гломерулонефрита к стандартной иммуносупрессивной терапии
1 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России 2 ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России 3 ФГБУ НЦЗД РАМН
Цель. Оценить спектр факторов риска стероидрезистентности, включая полиморфизм гена подоцина, и их прогностическое значение для больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) с нефротическим синдромом (НС).
Материал и методы. Обследованы 54 пациента с ХГН и НС (31 мужчина и 23 женщины), средний возраст которых составил 34 года. Для всех пациентов диагноз был верифицирован морфологически. Проведено полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включая генетическое исследование.
Результаты. Среди обследованных больных ХГН с НС, резистентных к стандартной иммуносупрессивной терапии, выявлены различные мутации в гене подоцина; наиболее часто обнаруживаются rs1410592 (у 66 %) и rs1410591 (у 50 %), остальные мутации – rs1079291, IVS5+69T, rs1079292, IVS7+7AG, glu87term, rs12401708 – значительно реже (соответственно у 22 %, 16 и 11 %); rs38185887, rs61747728, rs3738423, rs2274624 – как единичные находки. Пациенты с ХГН и НС, резистентным к стандартной иммуносупрессивной терапии, независимо от возра-
ста имеющие сочетание двух наиболее распространенных мутаций – rs1410592 и rs1410591, отличаются от других больных НС более низкими сывороточными уровнями альбумина, общего белка и более высокой величиной суточной протеинурии. Кроме того, у данной группы пациентов с сочетанием двух указанных выше распространенных мутаций чаще регистрировались отечный синдром и нарушения липидного обмена.
Заключение. Вероятными причинами развития ХГН с НС и/или его исходной резистентности к стандартной иммуносупрессивной терапии у больных могут служить выявленные нуклеотидные замены в гене NPHS2.
Введение
Общепризнанно, что хронический гломерулонефрит (ХГН), характеризующийся длительно персистирующим и/или часто рецидивирующим нефротическим синдромом (НС), который приводит к прогрессирующему ухудшению фильтрационной функции почек, является одной из наиболее прогностически неблагоприятных форм [1]. Наряду с возрастом пациентов, морфологическим вариантом ХГН, степенью поражения почечного тубулоинтерстиция, своевременно начатой адекватной терапией [2] именно ответ на патогенетическое лечение во многом отражает риск развития терминальной почечной недостаточности. Так, показано, что у 2/3 больных НС, резистентным к терапии глюкокортикостероидами (ГКС), поражение почек прогрессирует до стадии необратимой почечной недостаточности в течение 5–10 лет, в то время как у больных, ответивших на лечение, частота ее развития не превышает 3–5 % [3].
Изучение закономерностей формирования резистентности к общепринятым протоколам иммуносупрессивной терапии при ХГН с НС у взрослых представляет существенный интерес с точки зрения оптимизации лечения этой категории пациентов, направленной на совершенствование подходов к торможению прогрессирования хронической почечной недостаточности и снижению числа нежелательных явлений, связанных с применением ГКС и цитостатиков.
Совершенствование молекулярно-генетических методов исследований позволило выявить новые особенности в структуре и функции щелевой диафрагмы подоцитов. В связи с этим среди причин резистентности ХГН с НС к патогенетической терапии, в т.ч. ГКС, обсуждается роль генетически детерминированных дефектов подоцитарных белков. У детей именно они лежат в основе почти трети всех случаев НС [4]. В настоящее время идентифицирован ряд мутаций генов, кодирующих мембранные белки подоцитов – молекул, четко ассоциированных с формированием НС, в т.ч. и в качестве его единственной детерминанты [5].
Подоцин, кодируемый геном NPHS2, является одним из основных компонентов щелевой диафрагмы [6] и представляет собой интегральный белок, экспрессирующийся в подоцитах, направленный обоими своими концами в интрацеллюлярное пространство. Этот белок взаимодействует с интрацеллюлярными доменами нефрина, семейством белков NEPH и CD2AP, в связи с чем нарушения, лежащие в основе NPHS2-нефропатии, приводят к дефекту функции щелевой диафрагмы. Мутации могут быть причиной отсутствия подоцина, перенацеливания нефрина в фильтрационной функции или нарушения сигнальных путей, что приводит в конечном итоге к формированию генетически детерминированного структурного и функционального повреждения подоцитарного барьера (подоцитопатии). Именно подоцитопатию сегодня рассматривают как основную причину появления и нарастания протеинурии при диабетической нефропатии и ХГН, как первичном, так и в рамках системных заболеваний [7–10].
Поскольку многие варианты НС у детей связаны с мутациями гена подоцина (как это было показано нами ранее [11]), можно предполагать, что определенная часть случаев ХГН с НС у взрослых также может быть обусловлена носительством мутантных форм гена, кодирующего подоцин [12]. Поиск мутаций гена подоцина у взрослых пациентов со стероидрезистентным НС будет способствовать более детальному пониманию механизмов прогрессирования почечного поражения. В свою очередь уточнение патогенетической и прогностической роли этих мутаций позволит оптимизировать тактику обследования больных ХГН с НС, не уступающим стандартным схемам иммуносупрессивной терапии, и совершенствовать в перспективе подходы к преодолению терапевтической резистентности.
Материал и методы
В исследование ретроспективно и проспективно включались больные ХГН с НС, наблюдавшиеся в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. Е.М. Тареева (УКБ № 3) ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России и в ФГБУ НЦЗД РАМН с 2006 по 2012 г.
Обследованы 54 пациента с ХГН и НС: 23 – женского и 31 – мужского пола в возрасте от 13 до 69 лет (средний возраст составил 34 года). Всем пациентам диагноз был подтвержден морфологически: у 7 – выявлена болезнь минимальных изменений, у 9 – мембранозная нефропатия, у 23 – мезангиопролиферативный гломерулонефрит, у 15 – фокально-сегментарный гломерулосклероз.
В зависимости от ответа на проводимую стандартную иммуносупрессивную терапию преднизолоном или преднизолоном в сочетании с циклофосфамидом больные были разделены на 2 группы. Все задачи исследования решались при сопоставлении двух выделенных групп пациентов.
I группу составили 27 пациентов с установленным диагнозом ХГН и НС, не ответивших на стандартную иммуносупрессивную терапию (пациенты с сохраняющимся или постоянно рецидивирующим НС и/или с прогрессирующим ухудшением функции почек) – 17 мужчин, 10-женщин в возрасте от 13 до 52 лет (в среднем 27 лет). По данным морфологического исследования тканей биоптатов почек, 3 пациента страдали болезнью минимальных изменений, 4 – мембранозной нефропатией, 9 – мезангиопролиферативным и 11 – фокально-сегментарным гломерулосклерозом.
