Кардиология №6 / 2011
Клиническое значение определения уровня мозгового натрийуретического пептида при фибрилляции предсердий
ФГУ Поликлиника №3 Управления делами Президента РФ, 129090 Москва, Грохольский переулок, 31
Исследование связи между уровнем мозгового натрийуретического пептида (МНУП), структурно-морфологическими изменениями сердца, показателями 6-минутного теста ходьбы (6-МТХ) для оценки диагностической ценности при сердечной недостаточности (СН) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и сохранной систолической функцией. В исследование включены 65 пациентов с анамнезом артериальной гипертонии, постоянной формой ФП, одышкой в отсутствие признаков застойной гемодинамики. Концентрация МНУП в сыворотке в день включения в исследование находилась в обратной статистически значимой связи с результатами 6-МТХ, прямой связи с индексом объема левого предсердия и частотой госпитализаций в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Определение концентрации МНУП позволяет диагностировать СН на ранних стадиях у больных с ФП и прогнозировать сердечно-сосудистые осложнения.
В последние десятилетия фибрилляция предсердий (ФП) приобрела характер эпидемии. Частота развития ее в старшей возрастной группе особенно высока. По эпидемиологическим наблюдениям последних лет, в настоящее время артериальная гипертония (АГ) и ожирение являются наиболее частыми предшествующими патологическими состояниями у лиц с ФП [1, 2]. Прогноз у пациентов с ФП неблагоприятный, а при развитии сердечной недостаточности (СН) существенно повышается риск летальных кардиотромбоэмболий (КТЭ), поэтому постановка диагноза СН клинически важна на ранних функциональных классах, так как позволяет своевременно усилить превентивную антитромботическую терапию в соответствии с возросшим уровнем риска КТЭ по шкале CHADS2 [3, 4].
У многих пациентов с ФП снижение насосной функции сердца является следствием преимущественно диастолической дисфункции (ДД) левого желудочка (ЛЖ) и фракция выброса (ФВ) ЛЖ регистрируется в диапазоне не ниже 50%. При сохранной ФВ ЛЖ у пациентов с ФП диагноз СН на начальных этапах развития сложно объективизировать. Эхокардиографическое подтверждение ДДЛЖ невозможно, поскольку при ФП становится недоступной дифференцированная оценка нарушения активной релаксации ЛЖ от изменения пассивных эластических свойств [5—7]. Ранним клиническим симтомом у таких пациентов является одышка, так как при физической нагрузке скорость релаксации ЛЖ в диастоле не возрастает, что приводит к повышению конечного диастолического давления в ЛЖ и перегрузке системы легочной артерии. Однако одышка и большинство других клинических симптомов СН I и II функциональных классов (слабость, сердцебиения, снижение переносимости физических нагрузок) малоспецифичны и могут быть отнесены врачом за счет сопутствующих заболеваний, в частности собственно ФП. Как следствие, в повседневной клинической практике СН при сохранной систолической функции ЛЖ клинически диагностируется с запаздыванием, лишь с развитием признаков застойной гемодинамики, что соответствует III функциональному классу по классификации NYHA [2].
Клинические данные по уровню специфического биохимического маркера СН, мозгового натрийуретического пептида (МНУП) у пациентов с ФП весьма ограничены и противоречивы [8]. Изучение диагностической ценности МНУП у пациентов с ФП при клинически скрытом течении диастолической СН представляется актуальным.
Материал и методы
В открытое сравнительное исследование для изучения уровня МНУП у больных с ФП и сохранной ФВ ЛЖ были включены 65 пациентов с постоянной формой ФП неклапанного генеза с ФВ ЛЖ не менее 50%, находившихся на динамическом наблюдении в амбулаторнополиклинических условиях в 2008—2009 гг. Основными критериями включения в группу исследования послужили наличие ФП, зарегистрированной на электрокардиограмме (ЭКГ) в течение предшествующих 12 мес, жалоб на одышку, утомляемость, слабость, сниженную переносимость физических нагрузок, сердцебиения в отсутствие клинических признаков застойной гемодинамики, и наличие подписанного информированного согласия на участие в исследовании. Все пациенты находились в стабильном состоянии на подобранной сердечно-сосудистой терапии и со стабильной частотой сердечных сокращений не выше 95 уд/мин. Важным критерием включения являлось отсутствие сопутствующих заболеваний, способных влиять на выполнение пациентом теста с 6-минутной ходьбой (6-МТХ). В исследование включали пациентов, выполнивших последовательно с интервалом не менее суток два пробных 6-МТХ с разницей расстояния не более 10%.
Критериями исключения являлись СН с клинически выраженными признаками застойной гемодинамики (III—IV функциональный класс по классификации NYHA), ФВ ЛЖ менее 50%, наличие на ЭКГ изменений, свидетельствующих о крупноочаговом поражении миокарда, зон акинезии или гипокинезии при ЭхоКГ, гемодинамически значимых врожденных или приобретенных пороков сердца, хронической почечной недостаточности (повышения креатинина более 170 мкмоль/л), онкологической патологии, ожирения (индекс массы тела — ИМТ более 30 кг/м²), выраженной анемии (Hb<90 г/л); нарушений мозгового кровообращения в последние 12 мес.
В исследование не включали пациентов с плохой визуализацией сердца, вторичной АГ, с конечным диастолическим размером (КДР) ЛЖ более 6,0 см, отношением толщины задней стенки (ТЗС) ЛЖ к толщине межжелудочковой перегородки (ТМЖП) более 1,5, с нарушениями функции органов опорно-двигательной системы (в том числе после нарушений мозгового кровообращения).
Обследование пациентов осуществляли исходно, а также через каждые 3 мес с момента включения в исследование.
Всем пациентам на визите 1 (скрининг) проведено клинико-инструментальное обследование, включавшее физикальное исследование, измерение АД, регистрацию ЭКГ, биохимическое исследование крови с определением уровня креатинина и эхокардиографию (ЭхоКГ).
Артериальное давление (АД) регистрировали общепринятым методом сфигмоманометрии на правой руке в положении пациента сидя, после 10 мин отдыха. За уровень АД принимали среднее значение двух измерений, п...
