Клиническое значение овариального резерва в реализации репродуктивной функции

Изложены современные представления об овариальном резерве. Рассмотрены различные факторы экзогенного и эндогенного характера, приводящие к преждевременному истощению овариального резерва. Освещена роль оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы в свете дальнейшей реализации репродуктивной функции. Понимание патофизиологических механизмов, действующих на яичниковую ткань, позволит совершенствовать диагностические методы и прогнозировать методы реализации фертильности.

Определение овариального резерва

Понятия «овариальный резерв» и «бедный овариальный ответ», несмотря на широкое употребление в различных источниках литературы, сформулированы недостаточно четко и ясно [1, 2]. В июле 2011 г. рабочей группой ESHRE введено понятие «плохой ответ яичников на стимуляцию яичников», одним из критериев, которого является сниженный овариальный резерв [3]. Под овариальным резервом понимают функциональный резерв яичника, который определяет способность последнего к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой. Этот показатель отражает величину фолликулярного пула яичников и качество содержащихся в них ооцитов, снижающийся с возрастом и определяющий состояние репродуктивной функции женщины [4].

Ряд авторов определяет овариальный резерв как способность яичников адекватно отвечать на овариальную стимуляцию ростом полноценных фолликулов, содержащих здоровые яйцеклетки [3–5]. Овариальный резерв отражает количество находящихся в яичниках фолликулов (примордиальный пул и растущие фолликулы) и зависит от физиологических и патофизиологических факторов [6].

Следовательно, овариальный резерв является важной составляющей частью репродуктивного потенциала женщины.

Работы последних лет значительно расширили представления о репродуктивной функции женщины и позволили сформировать представления об индивидуальном биологическом возрасте яичников – овариальном резерве [7]. Согласно современным представлениям, выделяют тотальный овариальный резерв, который объединяет в себе фолликулярный запас (количество ооцитов в яичнике) и фолликулогенез (формирование и функционирование доминантного фолликула и желтого тела) [7].

Факторы, влияющие на овариальный резерв

Физиологические причины

Интерес исследователей к проблеме фолликулогенеза и расходования фолликулярного запаса в течении репродуктивной жизни женщины обострился при широком использовании вспомогательных репродуктивных технологий. В настоящее время эмбриологи большое значение придают как процессу элиминации фолликулов при физиологическом старении [8], так и гаметопатиям при различных патологических состояниях [9].

К физиологическим факторам, определяющим овариальный резерв, относится в первую очередь количество примордиальных фолликулов (примордиальный пул), находящихся в яичниках девочки к моменту становления менструальной функции. В норме оно составляет 270 000–470 000 фолликулов [10]. Неизвестно, может ли изначально уменьшенное количество примордиальных фолликулов определять овариальный резерв женщины, однако описаны случаи ранней гипергонадотропной недостаточности яичников с характерным уменьшенным примордиальным пулом и первичной аменореей, что свидетельствует о наличии выраженной овариальной дисгенезии или синдрома Шершевского–Тернера.

Другим физиологическим фактором, определяющим овариальный резерв, является частота элиминации примордиальных фолликулов в яичнике. Хорошо известно, что с каждым менструальным циклом общее количество фолликулов уменьшается, и при исчезновении последних фолликулов наступает менопауза. Проведенные в последние годы исследования показывают, что частота элиминации фолликулов удваивается, когда примордиальный пул сокращается до 25 000 фолликулов, что в норме соответствует возрасту примерно 38 лет. Этот возраст определяется как критический, после которого овариальный резерв резко снижается [11].

Вышесказанное подтверждает, что важнейшим физиологическим фактором, определяющим овариальный резерв, является возраст пациентки. Однако существуют значительные индивидуальные особенности во времени наступления менархе (10–16 лет), времени наступления менопаузы (45–55 лет), которые могут определять индивидуальный биологический возраст женщины. Также следует отметить, что наличие менструальной функции и даже овуляции не отражает репродуктивного потенциала женщины. Исследования показывают, что средний возраст женщин, реализовавших естественную фертильность, составляет 41–43 года, тогда как овуляторная функция, измеренная концентрациями эстрадиола и прогестерона, остается в пределах нормы до 45 лет, и средний возраст менопаузы составляет около 50 лет [12].

Аналогичный подход должен быть использован для других факторов риска, связанных с преждевременным истощением яичников, таких как генетические или приобретенные факторы. Численные и структурные хромосомные аберрации, а также мутации или изменчивость в конкретных генах, например, количество повторов CGG в гене FMR1 могут быть причастны к снижению резерва яичников [13, 14].

Также определена роль аутоиммунных факторов преждевременной недостаточности яичников – антиовариальных антител. В последние годы одной из причин снижения овариального р...

Гаспаров А.С., Дубинская Е.Д., Титов Д.С., Лаптева Н.В.