Клиническое значение поражения ЛОР-органов у детей, больных муковисцидозом, и их лечение на современном этапе

Указывается на связь муковисцидоза (МВ) с хроническим риносуинуситом (ХРС) и полипозом носа. Подчеркивается, что наличие ХРС значительно утяжеляет течение МВ, приводит к снижению показателей легочной функции, возрастанию колонизации синегнойной палочкой и ее хронической инфекции. Рассмотрены патогенез полипозного ХРС, его клиническая симптоматика и диагностика. Подробно обсуждаются консервативные и хирургические методы лечения этого заболевания, в т. ч. при развитии ХРС на фоне МВ.

Муковисцидоз (МВ) – самая частая из моногенно наследуемых полиорганная патология, отличается выраженным клиническим разнообразием. Абсолютное большинство больных имеют бронхолегочные нарушения, которые неуклонно прогрессируют и у более чем 90 % пациентов определяют неблагоприятный исход болезни. Это объясняет большие усилия, направленные на раннее выявление поражений бронхолегочной системы при МВ еще до развития необратимых морфофункциональных изменений. Внедрение современных диагностических, профилактических и лечебно-реабилитационных методов способствует как улучшению качества, так и увеличению продолжительности жизни больных МВ. Ранней диагностике как самой болезни, так и патологических изменений в органах дыхания способствует массовый скрининг новорожденных, внедренный в нашей стране с 2006 г. Наряду с этим достигнуты большие успехи в разработке новых лекарственных препаратов (муколитики, антибиотики, гепатотропные средства, заместительные ферменты и др.) и во внедрении современных лечебных технологий (кинезитерапия, профилактическое назначение антибиотиков, их внутривенное введение в домашних условиях, активное диспансерное наблюдение).

Все вышеизложенное постепенно переводит МВ из ранее абсолютно летального заболевания детского возраста в хроническую патологию взрослых и привлекает к нему внимание широкого круга специалистов, т. к. по мере взросления у больных МВ начинают диагностироваться множественные патологические состояния и осложнения: гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), цирроз печени, кровотечения, пневмоторакс, сахарный диабет, остеопороз, хронические риносинуситы (ХРС), полипоз носа и др. [1]. Поражениям верхних дыхательных путей при МВ не уделяется должного внимания, хотя они существенно ухудшают качество жизни больных, а также могут становиться источником бактериальных инфекций нижних дыхательных путей. В зарубежной литературе наличие поражения околоносовых пазух (ОНП) у пациентов с МВ впервые отметили P. di Sant Agnese в 1960 г. и J. Bachman в 1961 г.; H. Shwachman в 1962 г. и A. Despous в 1964 г. выявили, что у 10 % больных возникают полипы носа, требующие оперативного лечения [29]. Разноречивы данные исследований зарубежных ученых относительно взаимосвязи частоты встречаемости полипоза у больных МВ с определенным генетическим профилем. Некоторые специалисты находят корреляцию между носительством мутации F508del, с одной стороны, и тяжелым течением ЛОР-патологии, с другой, указывая, что изменения в верхних дыхательных путях имеют единый генез с нарушениями в нижних дыхательных путях, являясь следствием мутации гена трансмембранного регулятора MB (МВТР) [22]. Они отметили, что наибольшая частота ХРС со сравнительно тяжелым течением имеет место именно среди больных с мутацией F508del [22].

Наличие ХРС значительно утяжеляет течение МВ, приводит к снижению показателей легочной функции, возрастанию колонизации синегнойной палочкой и ее хронической инфекции. При этом увеличивается число койкодней за одну госпитализацию [5]. Ряд авторов полагают, что ХРС и полипы носа являются осложнениями МВ, т. к. именно эти формы ЛОР-патологии наблюдаются при МВ чаще всего – с частотой до 60–80 %. Известны случаи, когда МВ был заподозрен у больных с длительным и тяжелым течением ХРС, не поддающегося консервативному и хирургическому лечению. Cimmino М. и соавт. в 2003 г. отрицали наличие каких-либо генетических особенностей патологии носа при МВ по сравнению с контрольной группой [5]. Henriksson G. и соавт. (2002) указывают на более высокую частоту колонизации синегнойной палочкой в нижних дыхательных путях больных МВ с полипозом носа и ХРС. Однако наличие ХРС, по мнению авторов, не может служить индикатором состояния респираторного тракта, особенно в отсутствие характерных симптомов: ринореи, назальной обструкции и гипосмии [18].

Таким образом, данные о корреляции тяжести течения МВ со степенью поражения ЛОР-органов противоречивы, тем не менее все согласны, что наличие ХРС, а также полипоз носа утяжеляют клиническую симптоматику основного заболевания [2, 29].

Патогенез

Патогенез полипозного ХРС (ПХРС) сложен, и единой теории его возникновения не существует. В назальном эпителии у больных МВ преобладают нейтрофилы, макрофаги, клетки, выделяющие интерферон-γ и интерлейкин-8 (ИЛ-8), в то время как у лиц с ХРС, не страдающих МВ, преобладают эозинофилы, а также клетки, продуцирующие ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-10 [18, 32, 35, 36, 41]. Одним из основных механизмов в патогенезе ПХРС считается развитие хронического воспаления слизистой оболочки, которое в большинстве случаев (80 %) носит аллергический (эозинофильный) характер и только у 20 % бывает неаллергическим (нейтрофильным).

Ключевую роль в патогенезе ПХРС играют эозинофилы, однако пока не вполне ясно, каким именно образом эозинофильное воспаление приводит к образованию и росту полипов. Предполагают, что активиро...

Капранов Н.И., Мартынова И.В., Мосина В.В., Каширская Н.Ю.