Клинико-диагностические аспекты нетравматических переломов при метаболической болезни костей недоношенных

Цель исследования. Определить частоту и представить клинико-диагностическую характеристику метаболической болезни костей недоношенных (МБКН), протекающей с развитием нетравматических переломов.
Материалы и методы. Исследование проводилось в 2013–2017г.г. Включены все недоношенные дети с переломами на фоне МБКН, не имевшие хирургических заболеваний.
Результаты. Переломы диагностированы у 7 детей: чаще – переломы ребер и бедренной кости, реже – переломы плечевой кости. Все дети получали полное парентеральное питание – от 9 до 43 (медиана 19) суток; у 5 – энтеральное питание не обеспечивало их физиологических потребностей. У всех наблюдалась выраженная гипофосфатемия на 1-м месяце жизни, уровень щелочной фосфатазы повышался у 5 пациентов.
Заключение. Переломы костей вследствие МБКН наблюдались у 2,1% детей с массой тела при рождении менее 1500г (6,25% – с ЭНМТ; 0,4% – с ОНМТ). Все дети имели сочетанные факторы риска развития МБКН. У 3 детей была поздняя диагностика на фоне консолидации перелома кости.

Совершенствование реанимации и интенсивной терапии глубоконедоношенных новорожденных привело к повышению выживаемости детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении, что повлекло за собой появление новых вопросов, связанных с дальнейшим выхаживанием этих пациентов, а также с диагностикой и терапией особых состояний и заболеваний, встречающихся у данного контингента детей. Одним из таких заболеваний, которое осложняет состояние и развитие глубоконедоношенного ребенка, является метаболическая болезнь костей или остеопения недоношенных [1–4].

Метаболическая болезнь костей недоношенных (МБКН) характеризуется изменениями костей вследствие недостатка минеральных веществ, главным образом кальция и фосфора, и/или витамина D, ассоциированных с недоношенностью [3, 5].

Остеопения развивается у 23–30% детей с ОНМТ и у 31–55% детей с ЭНМТ, при этом частота переломов костей у недоношенных с ЭНМТ может достигать 7–10%, однако, предполагается, что частота остеопении в последние годы снижается [6–8].

До настоящего времени диагностика МБКН продолжает основываться, в основном, на рентгенологических данных. Однако наличие лучевой нагрузки и отсутствие унифицированных рентгенологических критериев остеопении недоношенных затрудняет широкое применение данного метода [1, 4–6, 9]. Ограничение использования рентгенологического метода у недоношенных детей в совокупности с неспецифической клинической картиной и отсутствием четких биохимических маркеров МБКН затрудняет верификацию диагноза.

Цель исследования: определить частоту и представить клинико-диагностическую характеристику МБКН, протекающей с развитием нетравматических переломов.

Материал и методы

Исследование проведено на базе отделений ФГБУ «Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» МЗ РФ в период с января 2013г. по декабрь 2017г. В исследование вошли все недоношенные дети, у которых на фоне МБКН были диагностированы нетравматические переломы. Критерии исключения: дети с синдромальной и наследственной патологией, а также с хирургическими заболеваниями.

В работе учитывались: гестационный возраст (ГВ), масса тела и рост ребенка при рождении, соответствие массы и роста новорожденного гестационному возрасту (по Fenton preterm grows chart, 2013), пол; анализировались данные по питанию (длительность полного парентерального питания, возраст достижения полного энтерального питания, соответствие питания физиологическим потребностям недоношенного), наличие некротизирующего энтероколита нехирургических стадий (НЭК), бронхолегочной дисплазии средне-тяжелой и тяжелой степени (БЛД) и синдрома холестаза.

При физикальном осмотре регистрировались клинические признаки МБКН: деформация черепа («башенный» череп, «олимпийский» лоб, уплощение черепа с боков, краниотабес), деформация грудной клетки с образованием Гаррисоновой борозды, относительно короткие конечности, задержка роста.

Диагностика переломов основывалась на рентгенологических методах исследования костей (рентгенография, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)). Рентгенологические признаки остеопении характеризовались в соответствии с классификацией Koo W.W. et al. (1982–1984): потеря плотности белой линии метафиза и истончение кортекса – «стадия 1», «чашевидные» просветленные метафизы и субпериостальные разрастания – «стадия 2»; переломы на этом фоне – «стадия 3» [4, 5, 10].

Ретроспективно оценивались результаты определения в сыворотке крови уровней общего кальция, фосфора, щелочной фосфатазы (биохимический анализ крови), а также концентрации витамина D (иммуноферментный метод).

Проведен анализ медикаментозной терапии, кото­рая негативно влияет на фосфорно-кальциевый обмен: применение кофеина, фуросемида, дексаметазона, фенобарбитала.

Результаты исследования

За 5 лет наблюдения (201...

Кухарцева М.В., Нароган М.В., Козлова А.В., Рюмина И.И., Орловская И.В., Парнас А.Ю., Семенова О.Е., Зубков В.В., Дегтярев Д.Н.