Клинико-диагностические и хирургические особенности колоректального эндометриоза

Цель. Изучить клинико-диагностические и хирургические особенности колоректального эндо­метриоза.
Материалы и методы. Проведен анализ историй болезни 311 пациенток, перенесших оперативные вмешательства по поводу колоректального эндометриоза в период с января 2018 г. по декабрь 2020 г. в отделении общей хирургии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова». Проведены общеклиническое обследование, ТВУЗИ, МРТ, колоноскопия. Объем и способ оперативного лечения определялись локализацией, глубиной инвазии процесса, вовлечения окружающих органов в патологический процесс и степенью распространенности процесса.
Результаты. При недостаточности данных, полученных по результатам трансвагинального ультразвукового исследования (ТВУЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), пациенткам была проведена колоноскопия с прицельной биопсией очага (54/311 (17,3%)). У 136/311 (43,7%) пациенток было установлено прорастание слизистой кишки по данным ТВУЗИ или МРТ. Чаще всего жалобы имели корреляцию с локализацией патологического процесса. Кровяные выделения из прямой кишки во время менструаций отмечали 55/311 (17,6%) пациенток; 114/311 (36,6%) женщин предъявляли жалобы на вздутие живота во время менструаций. Данные жалобы не присутствовали у пациенток, у которых эндометриоидный инфильтрат локализовался в проксимальных отделах толстой кишки или в тонкой кишке. На послабление стула предъявляли жалобы 76/311 (24,4%) пациенток. Выполнены «шейвинг» стенки кишки, пораженной эндометриоидным инфильтратом (118/311 (37,9%)), резекция пораженного участка кишки с формированием анастомоза (161/311 (51,7%)) и резекция пораженного участка кишки с выведением колостомы (29/311 (9,3%)), аппендэктомия (3/311 (0,9%)).
Заключение. Колоректальный эндометриоз является распространенным заболеванием, которое имеет инфильтративный рост, быструю пролиферацию клеток и неоангиогенез и может имитировать клиническую картину злокачественного новообразования. Полная визуализация патологических очагов доступна только при лапароскопии, но при этом не стоит пренебрегать другими методами предоперационного обследования. Это позволит выбрать оптимальное оперативное вмешательство.

Эндометриоз – патологический процесс, при котором определяется наличие ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию вне полости матки [1]. Эндометриоз поражает примерно 10% (190 млн) женщин репродуктивного возраста по всему миру [2]. Колоректальный эндометриоз – это форма инфильтративного эндометриоза, исходом которого является выраженный фиброз, деформирующий и стенозирующий просвет кишки, что приводит к нарушению эвакуаторной функции кишечника [3, 4]. Распространенность колоректального эндометриоза составляет 5,3–12% среди всех пациенток, страдающих эндометриозом [5]. В 90% случаев эндометриоидный инфильтрат локализуется в прямой или сигмовидной кишке и сопровождается такими симптомами, как запоры, диарея, тенезмы, дисхезия, редко – ректальные кровотечения [6].

Диагностика эндометриоза начинается с гинекологического исследования, а колоректального эндометриоза – в сочетании с пальцевым ректальным исследованием [7]. Ранняя диагностика колоректального эндометриоза практически исключена, так как клиническая картина не имеет специфичности, а инструментальные исследования, такие как трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и колоноскопия имеют низкую чувствительность (низкую информативность) на ранних стадиях заболевания [4, 8].

Хирургическое лечение глубокого инфильтративного колоректального эндометриоза является весьма обсуждаемой темой в оперативной гинекологии. Это лечение является наиболее эффективным и позволяет добиться полной регрессии симптомов, но при этом является довольно травматичным вмешательством. В лечении данного заболевания преимущественно используется малоинвазивная хирургия. Чаще всего применяются два хирургических метода: радикальный, основанный на резекции пораженного участка кишки, и относительно более консервативный, при котором стараются максимально сохранить кишку, используя такие методы, как «шейвинг» (shaving) или дисковидную резекцию пораженного участка.

Применяемые методы, несмотря на свою малоинвазивность, являются травматичными для пациентов. Ведется большая работа над тем, чтобы минимизировать объем оперативного вмешательства, но не снизить его эффективность. На это влияют не только техника и профессионализм хирургов, но и периоперационная подготовка. Fast-track хирургия позволяет уменьшить риск возникновения осложнений и время госпитализации, что имеет большие экономические преимущества. В нашем отделении данная техника применяется с 2016 г. и показала высокие результаты [9].

Цель исследования: изучить клинико-диагностические и хирургические особенности колоректального эндометриоза.

Материалы и методы

В отделении общей хирургии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России в период с 2018 по 2020 гг. были обследованы и прооперированы 311 пациенток с диагнозом «колоректальный эндометриоз». При этом 190/311 (61%) случаев потребовали резекции различных отделов толстой или тонкой кишки, из которых 29/311 (9,3%) были в сочетании с выведением протективной колостомы. Также было выполнено 118/311 (37,9%) операций «шейвинга» различных отделов толстой кишки. У 14/311 (4,5%) пациенток в эндометриоидный инфильтрат был вовлечен аппендикулярный отросток, у 3/311 (0,9%) пациенток он изолированно локализовался в аппендикулярном отростке, данные случаи потребовали аппендэктомии.

Включение пациенток в клиническое исследование проводилось после получения информированного согласия и протоколировалось по стандартам Этического комитета Министерства здравоохранения Российской Федерации. Исследование одобрено экспертной комиссией ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России по вопросам медицинской этики.

Критерии включения: пациентки в возрасте 18–49 лет, информированное согласие на участие в исследовании, наличие колоректального эндомет­риоза.

Критерии исключения: инфекционные заболевания, злокачественные новообразования, острые воспалительные заболевания органов малого таза, тяжелая экстрагенитальная патология, предшествующая гормональная терапия в течение 6 месяцев по поводу эндометриоза.

Степень распространенности колоректального эндометриоза устанавливали при помощи сбора анамнеза и детализации жалоб, гинекологического исследования в сочетании с пальцевым ректальным исследованием, ТВУЗИ, МРТ или компьютерной томографии (КТ), колоноскопии, лапароскопии/лапаротомии и гистологического исследования операционного материала.

УЗИ органов малого таза проводили в отделении функциональной диагностики ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (руководитель – д.м.н., профессор Гус А.И.) на аппарате Aloka ProSound Alpha 10 (Япония), Toshiba Xаrio (Япония), с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков 3,5 и 5,0 МГц.

МРТ проводили в отделении радиорентгенологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (руководитель – к.м.н. Быченко В.Г.) по стандартной методике, на МР-томографах Magnetom Verio (Simens Medic...

Пилюгина Э.И., Хилькевич Е.Г., Мельников М.В., Чупрынин В.Д.