Клинико-экономические аспекты применения триметазидина модифицированного высвобождения у больных c хронической сердечной недостаточностью и нарушениями ритма сердца

Цель. Изучить клинические и фармакоэкономические аспекты триметазидина МВ в составе комплексной терапии у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с нарушениями ритма сердца. Материал и методы. У 82 больных (67 мужчин, 15 женщин, средний возраст 62,2±7,3 года) с ХСН II–III функционального класса (ФК) изучали влияние дополнительной терапии триметазидином МВ к стандартной на ФК ХСН, параметры холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ и тредмил-теста. При анализе ХМ оценивали количество изолированных и парных желудочковых экстрасистол (ЖЭС), эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ), суточную продолжительность эпизодов депрессии сегмента SТ. Фармакоэкономический анализ двух режимов терапии проводили методом расчета соотношения затраты/эффективность по каждому параметру. Перед исследованием у всех пациентов была достигнута стабилизация состояния на фоне стандартной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, сердечными гликозидами, диуретиками, β-адреноблокаторами, на фоне которой 40 больным 1-й группы был добавлен триметазидин МВ в дозе 70 мг/сут, 42 больных 2-й группы получали стандартную терапию без триметазидина МВ. Результаты. Через 16 недель лечения ФК ХСН снизился на 11% (р<0,05) и 10% (р<0,05) соответственно в 1-й и 2-й группах. По данным ХМ в 1-й группе количество ЖЭ уменьшилось на 57,6% (р<0,05), во 2-й – на 28,8% (р<0,05), эпизодов неустойчивой ЖТ — на 58,3% (р<0,05) и 36,8% (р<0,05) соответственно, изолированных ЖЭ - на 23,6% (р>0,05) и 6,9% (р>0,05) соответственно, а также уменьшение продолжительности эпизодов депрессии сегмента SТ в 1-й группе на 55,5% (p<0,05), во 2-й — на 23,3% (р<0,05). По данным тредмил-теста максимальная мощность нагрузки у больных 1-й группы возросла на 12,3% (р<0,05), 2-й — на 6,7% (р<0,05), общая продолжительность нагрузки возросла на 16,8% (р<0,05) и 8,2% (р<0,05) соответственно. Соотношение стоимость/эффективность, выраженное в рублях/1%эффективности, рассчитанное по ФК ХСН составило в 1-й группе 2 694, во 2-й – 4 095; по максимальной мощности нагрузки — 2 409 и 3 667 соответственно; по продолжительности эпизодов депрессии сегмента ST – 1 665 и 1 934 соответственно; по динамике количества ЖЭС – 514 и 853 соответственно. Выводы. Дополнительная терапия метаболического цитопротектора триметазидином МВ к стандартной терапии больных ХСН позволяет достичь более выраженного положительного влияния на ФК ХСН, переносимость физических нагрузок и снижение эктопической активности сердца. Наименьшее соотношение стоимость/эффективность при добавлении к стандартной терапии триметазидина МВ с фармакоэкономической точки зрения свидетельствует о преимуществах данного режима терапии, обладающего меньшими затратами на единицу эффективности.

Несмотря на значительный прогресс в лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН) за последние десятилетия, данные эпидемиологических исследований однозначно свидетельствуют о том, что она остается одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогнос­тически неблагоприятных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний [1—4]. Годичная смертность больных с кли­нически выраженной ХСН достигает 26—29%, т.е. за год в Российской Федерации умирают от 880 000 до 986 000 таких больных. Среди больных с тяжелыми стадиями ХСН смертность еще выше — 35—50% в год. Общее постарение населения в целом и больных с ХСН, в частности, улучше­ние ранней диагностики (появление ультразвуковых техно­логий в кардиологии) и совершенствование терапевтичес­ких и хирургических методов лечения больных ишемичес­кой болезнью сердца (ИБС) служат объективной причиной роста распространенности ХСН.

Повсеместно проводится поиск новых направлений в лечении ХСН, позволяющих улучшить клиническое тече­ние, качество жизни пациентов и прогноз заболевания.

Важным и перспективным подходом к лечению больных с ХСН считается нормализация энергетического метаболиз­ма в кардиомиоцитах. Понимание того, что нарушение мета­болизма кардиомиоцитов играет важную роль в патогенезе ХСН, предопределило использование препаратов, обеспе­чивающих миокардиальную цитопротекцию, положитель­ный эффект которых обусловлен оптимизацией использо­вания кислорода кардиомиоцитами [5—8]. Лекарственные средства метаболического действия целенаправленно вли­яют на обменные процессы при гипоксии. Эти препара­ты представлены соединениями из различных химических классов и их действие опосредуется различными механиз­мами: улучшением кислородтранспортной функции крови, поддержанием энергетического баланса клеток, коррекцией функции дыхательной цепи и метаболических нарушений клеток тканей и органов [8, 9].

Из известных в настоящее время миокардиальных цитопротекторов, наиболее изученным препаратом, антиангинальное и антиишемическое действие которого доказано, является триметазидин (2, 3, 4 триметоксибензилпиперазина дигидрохлорид) модифицированного высвобождения (МВ), реализующий свое действие на клеточном уровне и воздействующий непосредственно на ишемизированные кардиомиоциты. Высокая эффективность триметазидина МВ (предуктала МВ) в лечении ИБС объясняется его прямым цитопротекторным антиишемическим действием. Триметазидин МВ, с одной стороны, перестраивает энерге­тический метаболизм, повышая его эффективность, с дру­гой уменьшает образование свободных радикалов, блокируя окисление жирных кислот [6, 10].

Таким образом, противоишемическое действие триметазидина МВ осуществляется на уровне миокардиоцита за счет изменения метаболических превращений, что позво­ляет клетке повысить эффективность использования кисло­рода в условиях его сниженной доставки, и, таким образом, сохранить функции кардиомиоцита.

В Российских рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов указано, что триметазидин МВ — единственный миокардиальный цитопротектор, имею­щий достаточную доказательную базу для использования в качестве антиангинального средства. Триметазидин МВ может быть назначен на любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления антиангинальной эффективнос­ти β-адреноблокаторов, антагонистов кальция и нитратов, а также в качестве альтернативы при их непереносимости или противопоказаниях к применению [11].

В многочисленных исследованиях, таких как TRIMPOL-I [12], TRIMPOL-II [13, 14], TACT [15], ТРИУМФ [16], убе­дительно продемонстрирована высокая антиангинальная и антиишемическая эффективность триметазидина у боль­ных ИБС как при монотерапии, так и в комбинации с другими лекарственными средствами. Так, в исследова­нии ПАРАЛЛЕЛЬ было доказано, что комбинация триметазидина МВ с β-адреноблокаторами даже превосходит комбинацию изосорбида динитрата с β-адреноблокатором по способности снижать частоту приступов стенокардии и уменьшать потребность в приеме нитроглицерина, в том числе у больных из группы очень высокого риска [17].

Нормализация энергетического метаболизма в кардиомиоцитах является важным и перспективным подходом к лечению больных c ХСН. Метаболическая терапия у таких больных должна быть нацелена на улучшение эффек­тивности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии. В настоящее время имеется достаточно большое количество исследований, свидетельствующих об эффек­тивности триметазидина и его положительном влиянии на структурно-функциональные показатели левого желу­дочка при использовании в комплексном лечении больных c ХСН [18—22].

В настоящее время большое внимание уделяется вопросам экономической оценки различных режимов терапии, что обусловлено появлением альтернативных методов терапии, дорогостоящих медицинских технологий, лекарственных препаратов, повышением стоимости медицинских услуг. Необходимость рационального использования финансовых ресурсов в здравоохранении служит основной предпосыл­кой к развитию фармакоэкономики, интерес ...

Морозова Т.Е., Иванова Е.П., Рыкова С.М.