Эпидемиология и Инфекционные болезни. Актуальные вопросы №5 / 2012
Клинико-эпидемиологические особенности и профилактика гнойно-септических инфекций при огнестрельных черепно-мозговых ранениях
НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора, Москва; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России; Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации, Москва
Цель исследования. Изучить современные этиологические и клинико-эпидемиологические особенности проявлений гнойно-септических инфекций у пациентов с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями.
Материалы и методы. В основу проведенного анализа были положены результаты комплексного эпидемиологического, микробиологического и клинико-инструментального исследования 225 военнослужащих, получивших огнестрельные черепно-мозговые ранения и травмы во время боевых действий на Северном Кавказе (1994–1996 и 1999–2002 гг.).
Результаты. Установлены клинико-эпидемиологические и этиологические особенности проявлений гнойно-септических инфекций у пациентов с боевыми огнестрельными черепно-мозговыми ранениями, определены основные направления их профилактики с учетом комплексного подхода к решению данной проблемы.
Актуальность всестороннего изучения эпидемиологии и профилактики гнойно-септических инфекций (ГСИ), возникающих у пациентов с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями (ОЧМР) и черепно-мозговыми травмами (ЧМТ), определяется возрастающим количеством пациентов, тяжестью исходов и резистентностью к проводимой терапии ГСИ [1].
Большое число пациентов с ОЧМР обусловлено тем, что на протяжении последних 40–50 лет в мире постоянно ведутся локальные войны (Корея, Вьетнам, Ангола, Афганистан, Северный Кавказ и др.) [2, 3]. В то же время рост числа криминогенных инцидентов, террористических актов ведет к увеличению числа ранений среди мирного населения Российской Федерации, нанесенных различными видами оружия. Нейрохирурги все чаще сталкиваются с необходимостью оказывать помощь пациентам с ОЧМР [4].
Учение об огнестрельной ране продолжает претерпевать изменения в связи с совершенствованием огнестрельного оружия и применяемых методов исследования его поражающего действия [5–7]. Междоусобицы и войны вынуждали совершенствовать оружие дистанционного типа, прежде всего огнестрельное. С другой стороны, средства защиты также постоянно совершенствуются.
ОЧМР мирного времени, как правило, наносимые нетабельным оружием, имеют свои весьма значимые особенности [8]. Это объясняется разнообразием оружия мирного времени, которое может быть не только огнестрельным, но и неогнестрельным (дюбель, арбалетные стрелы и пр.). Кроме того, огнестрельное оружие имеет большой диапазон вариаций по форме, длине и конструкции ствола, убойной силе, качеству и множественности заряда.
Тяжесть раневого процесса ОЧМР зависит, прежде всего, от анатомической области ранения и вида применяемого оружия [9]. Выделяют правосторонние, левосторонние, двухполушарные, парасагиттальные ранения черепа. Изолированные ОЧМР разделяют по анатомическим областям черепа и головного мозга: лобные, теменные, височные, затылочные, фронто-назо-орбитальные, темпороорбитальные, уха и сосцевидного отростка, задней черепной ямки.
Осложнения и последствия, которые развиваются в разные периоды травматической болезни, при краниоцеребральных повреждениях весьма многочисленны и разнообразны.
К осложнениям, в отличие от последствий ОЧМР, являющихся следствием развития собственно течения травматической болезни, относят патологические состояния, развитие которых обусловлено воздействием дополнительно привносимых экзогенных и(или) эндогенных факторов. Осложнения, возникающие после ОЧМР, разнообразны. На основании многолетнего опыта НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко РАМН [10, 11] предлагается делить осложнения при ОЧМР на черепно-мозговые (воспалительные и прочие), внечерепные (воспалительные, трофические, другие инфекции) и внутрибольничные.
Сложность профилактики и лечения раневой инфекции обусловлена рядом эпидемиологических, социальных, профессиональных, индивидуально-типологических и медико-биологических факторов и причин. ГСИ часто сопровождают ОЧМР несмотря на все предпринимаемые попытки их профилактики. ГСИ, как правило, развиваются в период, когда после ОЧМР раневой канал выполнен некротизированной мозговой тканью, инфицирован и в ней развиваются бурные биохимические, в частности, ферментативные реакции.
ГСИ среди других осложнений преобладают практически во все периоды травматической болезни. Следует констатировать, что наибольшее количество ГСИ развивается в первую неделю после ранения – в острый (начальный) период травматической болезни. Наиболее распространенными ГСИ при черепно-мозговых ранениях и травмах являются нагноение раны, краевой остеомиелит костей черепа, менингит, энцефалит и абсцесс головного мозга [12]. Наиболее типичными и частыми ГСИ при проникающих ЧМТ являются абсцессы и менингоэнцефалиты.
В период Великой Отечественной войны ГСИ при ОЧМР имели место в 45,7% всех проникающих ранений, в 19,8 % непроникающих ранений и в 1,3% ранений мягких тканей [13]. В начальный период боевых действий в Республике Афганистан (с декабря 1979 по май 1980 г.) ГСИ при ОЧМР были отмечены в 100% случаев. В связи с улучшением техники первичной хирургической обработки, использованием новых антибактериальных средств частота ГСИ во время вооруженного конфликта на Северном Кавказе (1994–1996 и 1999–2002 гг.) снизилась до 31,4%, причем у раненых с проникающими ранениями она достигала 36,0 % [14].
...
