Клинико-фармакоэкономические аспекты применения β-адреноблокаторов у больных ишемической болезнью сердца, подвергнутых коронарному шунтированию

Цель исследования состояла в клинической и фармакоэкономической оценке применения ? адреноблокаторов бисопролола, атенолола и метопролола у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), подвергнутых коронарному шунтированию. В открытое проспективное рандомизированное клиническое исследование были включены 294 пациента с ИБС. Длительность наблюдения составила 3 года. Установлено, что длительный прием бисопролола по сравнению с атенололом и метопрололом характеризовался более выраженным повышением толерантности к физическим нагрузкам и более низкой частотой возобновления стенокардии, а также более низкими материальными затратами на лечение больных ИБС.

После опубликования результатов международного многоцентрового рандомизированного клинического испытания (РКИ) POISE [1] вопрос о периоперационном использовании β-адреноблокаторов у 8351 больных, подвергаемых так называемым некардиальным хирургическим вмешательствам (хирургия аорты, магистральных артерий), стал предметом активной дискуссии. Действительно, не могло не остаться незамеченным достоверное снижение частоты развития первичной конечной точки (сочетание таких исходов, как смерть по сердечно‑сосудистой причине, нефатальный инфаркт миокарда или нефатальная остановка сердца в пределах 30 дней после рандомизации) при применении β-адреноблокатора метопролола сукцината, с одной стороны, и повышение риска смерти от всех причин и развития инсультов в этой группе пациентов, с другой. Поэтому неслучайным оказались призывы к комитетам по рекомендациям пересмотреть позицию в отношении поддержки использования β-адреноблокаторов у пациентов, подвергаемых некардиальным хирургическим вмешательствам. В качестве одного из таких призывов можно привести выводы мета‑анализа, выполненного S. Bangalore и соавт. [2], которые объединили результаты 33 исследований РКИ (всего 12 306 больных), в том числе и РКИ POISE [1]. Тем не менее до настоящего времени рекомендации остались неизменными [3, 4], а противоречивые результаты ряда РКИ стали
ассоциировать с особенностями их дизайна.

В свою очередь периоперационное применение β-адреноблокаторов у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), подвергаемых реваскуляризации миокарда — транслюминальной баллонной ангиопластике (ТБКА) и коронарному шунтированию (КШ) рассматривается в качестве важного компонента защиты миокарда, обеспечивающей снижение летальности у пациентов данной категории [5–10]. Кроме того, терапия β-адреноблокаторами ассоциируется с более низкой
частотой развития фибрилляции предсердий в раннем постоперационном периоде [11]. Вместе с тем ряд авторов указывают на недостаточно частое применение данных лекарственных средств у больных ИБС, подвергнутых реваскуляризации миокарда [12]. Более того, при оценке долгосрочных эффектов β‑адреноблокаторов в отношении предупреждения и лечения ишемических осложнений у больных ИБС после КШ были получены неоднозначные результаты [13, 14].

В свете изложенного целью настоящего исследования стало проведение клинико-фармакоэкономического анализа длительного применения 3 β-адреноблокаторов
(бисопролола, атенолола и метопролола тартрата) у пациентов с ИБС, подвергнутых КШ.

Материал и методы

В открытое проспективное, рандомизированное исследование были включены 294 пациента с ИБС
(272 мужчины, 22 женщины) в возрасте от 33 до 70 лет (в среднем 54,4±0,4 года), проходившие стационарное лечение в кардиохирургическом и кардиологическом отделениях Волгоградского областного кардиологического центра (ВОКЦ), а затем наблюдающиеся в реабилитационном отделении поликлиники этого же учреждения. Показаниями к проведению КШ у пациентов с ИБС, включенных в исследование, явились сохраняющиеся приступы стенокардии на фоне комбинированной антиангинальной терапии, многососудистое поражение коронарного русла, гемодинамически значимое поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА). Средний функциональный класс
(ФК) тяжести стабильной стенокардии по классификации Канадской ассоциации кардиологов составил
2,9±0,2, а средний ФК хронической сердечной недостаточности (ХСН) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца — 2,2±0,1.

Больные ИБС, подвергнутые КШ, были рандомизированы в 3 группы (рандомизация осуществлялась методом конвертов). В 1‑ю группу были включены 98 больных (87 мужчин и 11 женщин, средний возраст 55±0,1 года и давность заболевания в среднем 4,4±0,04 года), получающих бисопролол (конкор, Merck KgaA, Германия) в начальной дозе 2,5–5 мг с повышением до 10 мг через 1 мес в течение 2 нед до операции, затем продолжившие прием препарата в послеоперационном периоде и на протяжении последующих 3 лет. Во 2-ю группу вошли 98 больных ИБС (97 мужчин и 1 женщина, средний возраст 53,2±0,1 года, давность заболевания 5,5±0,6 года), которые получали атенолол (атенолол, Синтез, Россия) в начальной дозе 12,5–25 мг с повышением до 50 мг через 1 мес в течение 2 нед до операции, затем продолжившие прием препарата в послеоперационном периоде и на протяжении последующих 3 лет. В 3-ю группу объединили 98 пациентов с ИБС (93 мужчины и 6 женщин, средний возраст 54,8±0,1 года, давность заболевания 5,9±0,5 года), которые получали метопролола тартрат в начальной дозе 25–50 мг с повышением до 200 мг через 1 мес в течение
2 нед до операции, затем продолжившие прием препарата в послеоперационном периоде и на протяжении последующих 3 лет. Пациенты с ИБС, включенные в исследование, принимали базисную терапию по поводу основного заболевания, при этом выбор лекарственных препаратов и их дозировок осуществляли в соответствии с утвержденными внутрибольничными стандартами ведения больных данной категории. Регистрировали сведения о дозе и кратности назначения этих препаратов....

Лопатин Ю.М., Дронова Е.П.